Приложение N 4. Форма направления на консультацию в экспресс диагностический урологический кабинет

Приложение N 4
к Положению
об экспресс-диагностическом
урологическом кабинете
от _____________ 2015 г. N _____

Наименование направляющего

лечебно-профилактического учреждения

                             Форма направления

                 на консультацию в экспресс диагностический

                            урологический кабинет

Направляется (Ф.И.О.) ___________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Предварительный диагноз _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача, выдавшего направление _____________________________________

Результат   консультативного   приема   врача  экспресс  диагностического

урологического кабинета, уролога ЦРБ.

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

<< Приложение N 3. Порядок взаимодействия подразделений медицинских организаций и ЭДУК		Приложение >> N 5. Анкета "Урологическое здоровье мужчины"
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 9 февраля 2015 г. N 128-п "Об организации оказания урологической...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.