Приложение N 5. Акт приемочной комиссии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 20 марта 2017 г. N 641-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
разрешений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"
(с изменениями от 22 июня 2015 г., 20 марта 2017 г.)

                              АКТ N _________

                            приемочной комиссии

г. Нижний Тагил    "____" _______________ 20__ г.

Приемочная  комиссия,  назначенная  постановлением  Администрации  города

Нижний Тагил

В составе:

Председателя комиссии ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

Членов комиссии:

                   1. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   2. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   3. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   4. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   5. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   6. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

руководствуясь  Жилищным кодексом Российской Федерации, законодательством

о градостроительной деятельности УСТАНОВИЛА:

1. Собственником помещения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс собственника помещения)

предъявлено    к   приемке    в    эксплуатацию  переустроенное  и  (или)

перепланированное помещение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес объекта)

2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании

_________________________________________________________________________

(наименование постановления Администрации города Нижний Тагил)

от "____" _______________ 20__ г. N ____________,

начало работ _____________________, окончание работ ____________________.

                (месяц, год)                             (месяц, год)

3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителей работ)

Выполнившим (ми) ________________________________________________________

                                    (виды работ)

по проекту ______________________________________________________________

                    (наименование и шифр проектной документации)

4. Проектная    документация    переустройства    и  (или) перепланировки

разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)

5. Предъявленное  к  приемке  в  эксплуатацию  помещение  имеет следующие

показатели:

Наименование показателя	По проекту	Фактически
Общая площадь объекта, кв. м
Площадь пристроенных помещений, кв. м

6. В  помещении  выполнены  работы  по  установке  оборудования  охранно-

пожарной   сигнализации,   предусмотренного   проектом,  произведено  его

испытание  и  комплексное  опробование,  что подтверждено актом о приемке

технических средств сигнализации в эксплуатацию от "___" ________ 20__ г.

N _______.

7. Наружные (внутренние) коммуникации, инженерные сооружения обеспечивают

эксплуатацию,    смонтированы,    испытаны     и     приняты   городскими

эксплуатационными  организациями и  подтверждены справками о соответствии

техническим условиям:

системы водоснабжения от "____" _______________ 20___ г. N _______;

системы водоотведения от "____" _______________ 20___ г. N _______;

системы газоснабжения от "____" _______________ 20___ г. N _______;

системы теплоснабжения от "____" _______________ 20___ г. N _______;

системы электроснабжения от "____" _______________ 20___ г. N _______;

КОМИССИЯ РЕШИЛА:

1. Считать работы по переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и адрес объекта)

выполненными   в   соответствии   с   проектом   переустройства   и (или)

перепланировки, техническими регламентами, устанавливающими требования по

обеспечению  безопасной  эксплуатации зданий,  безопасного  использования

прилегающих территорий и с соблюдением технических условий.

2. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

Акт составлен в 4-х экземплярах:

1-й экз. - собственнику помещения;

2-й экз. - органу  (организации),  осуществляющему  государственный  учет

объектов недвижимого имущества;

3-й экз. - в  Муниципальное бюджетное учреждение "Городской центр жилья и

эксплуатации зданий";

4-й экз. - в  Управление  архитектуры  и градостроительства Администрации

города Нижний Тагил.

Приложение: 1. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                      (наименование документа)

            2. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                      (наименование документа)

Председатель комиссии ______________________ ____________________________

                          (личная подпись)          (инициалы, фамилия)

                    1. __________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

                    2. __________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

                    3. __________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

                    4. __________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

                    5. __________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)

                    6. __________________________________________

                             (должность, фамилия, инициалы)