Приложение N 3. Форма протокола телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 февраля 2015 г. N 141-п

                          Форма протокола

                телемедицинской врачебной консультации

Дата проведения консультации: ___________________________________________

Пациент: ________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию врачом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия имя отчество, специальность)

В настоящее время пациент находится на  стационарном  лечении  (отделение

________________________), на амбулаторном лечении ______________________

_________________________________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены данные обследований и заключения специалистов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На  основании  данных  анамнеза,  данных  объективного  осмотра  (со слов

лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач консультант:

_________________________________________________________________________