Приложение. Информированное добровольное согласие на проведение телемедицинской врачебной консультации

Приложение
к порядку

                 Информированное добровольное согласие

          на проведение телемедицинской врачебной консультации

     1. Я нижеподписавшийся(аяся), ______________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента/законного представителя (родители, усыновители, опекуны)

настоящим    подтверждаю,   что   в   соответствии со ст. 19 Федерального

закона  от  21.11.2011  N 323-ФЗ   "Об  основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации",  согласно  моей воле, в доступной для меня форме,

проинформирован(а)    о    необходимости    проведения    телемедицинской

консультации по поводу:

     а) моей болезни ____________________________________________________

     б) болезни _________________________________________________________

                 (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,

                          кем, когда выдан)

     2.    Я   получил(а)  полные  и  всесторонние  разъяснения,  включая

исчерпывающие  ответы  на  заданные  мной  вопросы  об  условиях, целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

     3.   Добровольно,  в  соответствии  со  20  Федерального  закона  от

21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской

Федерации"  даю  свое  согласие  на  проведение мне (представляемому мной

лицу) телемедицинской консультации.

     4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.

     5.    Я    осознаю,  что  полученные  в  результате  телемедицинской

консультации  заключения  будут  иметь  рекомендательный  характер, и что

дальнейшее  ведение  случая  моей болезни будет осуществляться по решению

моего лечащего врача.

     6.  Не  возражаю  против  передачи  данных  о  моей  болезни, записи

телемедицинской  консультации  на  электронные  носители  и  демонстрации

лицам  с  медицинским образованием - исключительно в медицинских, научных

или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

     7.  Я  удостоверяю,  что  текст  моего  информированного согласия на

телемедицинскую   консультацию  мною  прочитан,  мне  понятно  назначение

данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"__" _________ 201__ г. ________________________/_______________________/

                         (подпись и расшифровка подписи пациента или его

                                    законного представителя)

     Настоящий документ оформлен ________________________________________

                                    лечащий врач, заведующий отделением

_________________________________________________________________________

        медицинской организации, другой специалист, принимающий

_________________________________________________________________________

    непосредственное участие в обследовании и лечении по результатам

_________________________________________________________________________

  предварительного информирования пациента (законного представителя) о

_________________________________________________________________________

             состоянии его здоровья (здоровья представляемого).

"__" _________ 201__ г. ______________/_________________________________/

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

     Если   пациент  по  каким-либо  причинам  не  может  собственноручно

подписать  данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями

(с расшифровкой) медицинских сотрудников медицинской организации.

"__" _________ 201__ г. ______________/_________________________________/

"__" _________ 201__ г. ______________/_________________________________/