Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 11 февраля 2015 г. N 141-п "О Порядке оказания врачебных консультаций с использованием телемедицины в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение N 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 февраля 2015 г. N 141-п
Форма направления
в консультативно-диагностическую поликлинику
на телемедицинскую врачебную консультацию
_________________________________________________________________________
Телефон (факс), мед. орг.: (__________) _________________________________
К врачу (специальность) _________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые) ________________________________
Пациент (Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_________________________________________________________________________
Место проживания
_________________________________________________________________________
Полис ___________________ _______________________________________________
номер код территории, код страховой организации
Направлен из ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель направления ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез, проведенное обследование и лечение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
OAK: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Биохимический анализ крови: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
ОАМ: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЭКГ: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рентгенологические методы обследования: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специальные методы обследования: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. направившего врача _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заведующего отделением
_________________________________________________________________________