Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 11 февраля 2015 г. N 141-п "О Порядке оказания врачебных консультаций с использованием телемедицины в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение N 2. Форма направления в консультативно-диагностическую поликлинику на телемедицинскую врачебную консультацию
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 11 февраля 2015 г. N 141-п
Форма направления
в консультативно-диагностическую поликлинику
на телемедицинскую врачебную консультацию
_________________________________________________________________________
Телефон (факс), мед. орг.: (__________) _________________________________
К врачу (специальность) _________________________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые) ________________________________
Пациент (Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения
_________________________________________________________________________
Место проживания
_________________________________________________________________________
Полис ___________________ _______________________________________________
номер код территории, код страховой организации
Направлен из ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель направления ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез, проведенное обследование и лечение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Система ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Новости
Все новости16 июля 2025 17:54
Бизнес
Разъяснения Минфина России касаются требований к НМЦК.
16 июля 2025 17:25
Социальная сфера
Минздрав России неоднократно продлевал срок, допускающий выдачу и ведение документов по старой форме.
16 июля 2025 16:59
Образование
Сейчас стоимость определяют учредители, что приводит к дисбалансу размера платы за обучение.
16 июля 2025 16:15
Бизнес
Банк России разработал кодекс ответственного инвестирования для крупных участников финансового рынка.
16 июля 2025 15:46
IT
Подать данные для освобождения от срочной службы нужно до 6 августа.
16 июля 2025 14:57
Социальная сфера
Документы с перечнем медуслуг для диагностики, лечения и контроля вступят в силу с 19 июля 2025 года.