Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 24 февраля 2015 г. N 112-ПП

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной финансовой помощи
за счет иных межбюджетных трансфертов
из федерального бюджета проживающим
в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Свердловской области
гражданам Украины, признанным беженцами
или получившим временное убежище
на территории Российской Федерации,
в 2014 и 2015 годах";

                                                                    Форма

                                  АКТ,

               подтверждающий проживание граждан Украины,

        признанных беженцами или получивших временное убежище

      на территории Российской Федерации, в жилых помещениях граждан

          Российской Федерации на территории Свердловской области

N _______                                     "__" ______________ 20__ г.

     Комиссия ___________________________________________________________

                   (наименование органа местного самоуправления)

по  предоставлению  акта,  подтверждающего  проживание  граждан  Украины,

признанных  беженцами  или  получивших  временное  убежище  на территории

Российской Федерации,  в жилых помещениях граждан Российской Федерации на

территории Свердловской области, в лице председателя ____________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., должность в органе местного самоуправления)

и членов комиссии _______________________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью установления проживания гражданина Украины провела обследование в

жилом помещении гражданина Российской Федерации _________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

по адресу: _____________________________________________________________,

и установила  проживание  в указанном жилом  помещении  следующих граждан

Украины:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Дата постановки на миграционный учет в жилом помещении гражданина Российской Федерации	Период проживания	Продолжительность фактического проживания в жилом помещении гражданина Российской Федерации (дней)	Сведения о представителе несовершеннолетнего либо признанного недееспособным гражданина Украины (Ф.И.О., родственные отношения, данные документа, удостоверяющего личность)
1.				с "__" _________ 20_ г. по "__" ________ 20_ г.
2.				с "__" _________ 20_ г. по "__" ________ 20_ г.
3.				с "__" _________ 20_ г. по "__" ________ 20_ г.

Сведения о месте, периоде и продолжительности проживания подтверждаю:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. гражданина Российской Федерации, в жилом помещении которого

                проживает гражданин Украины, подпись)

Дата проведения обследования: "__" ______________ 20__ г.

Председатель комиссии:                __________/ _______________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Члены комиссии                        __________/ _______________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

                                      __________/ _______________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Согласовано.

Начальник территориального органа

Управления Федеральной

миграционной службы

по Свердловской области               __________ ________________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.