Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 24 февраля 2015 г. N 119-ПП

Приложение N 9
к Порядку
назначения и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам,
замещавшим должности
государственной гражданской службы
Свердловской области

Форма

                                        _________________________________

                                        (наименование должности, инициалы

                                              и фамилия руководителя

                                             государственного органа

                                              Свердловской области)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                               замещавшего должность

                                       государственной гражданской службы

                                               Свердловской области)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (должность заявителя на день

                                                    увольнения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Домашний адрес: _________________

                                        _________________________________

                                        Телефон: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  прекратить  выплату  пенсии за выслугу лет, назначенной мне в

соответствии с распоряжением Правительства Свердловской области

_________________________________________________________________________

      (дата и номер распоряжения Правительства Свердловской области о

        назначении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности

          государственной гражданской службы Свердловской области)

с _______________________________________________________________________

        (указывается дата прекращения выплаты пенсии за выслугу лет)

в связи с _______________________________________________________________

          (указывается причина прекращения выплаты пенсии за выслугу лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                (наименование прилагаемого документа, правового акта)

"___" ___________ 20__ г.                          ______________________

                                                     (подпись заявителя)