Приложение

Приложение
к Постановлению
Правительства
Свердловской области
от 18 марта 2015 г. N 183-ПП

Форма

                                 ОТЧЕТ

              о деятельности органов местного самоуправления

              муниципального образования "город Екатеринбург"

        по осуществлению переданного государственного полномочия по

                  организации оказания медицинской помощи

                     за __________________ 20__ года

          (ежеквартально, нарастающим итогом, до 05 числа месяца,

                   следующего за отчетным кварталом)

N п/п	Наименование вида медицинской помощи	Единица измерения	Количество медицинских услуг в рамках переданного полномочия			Расходы на осуществление переданного полномочия по организации медицинской помощи (услуг)
			план на год	факт	процент выполнения к плану года	план на год (тыс. рублей)	факт (кассовые расходы) (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, всего в том числе по профилям:	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализаций
2.	психиатрия	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализации
		средняя длительность лечения
		число коек
3.	венерология	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализации
		средняя длительность лечения
		число коек
4.	профессиональные заболевания	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализации
		средняя длительность лечения
		число коек
5.	инфекционные болезни (ВИЧ/СПИД)	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализации
		средняя длительность лечения
		число коек
6.	Стационарная медицинская помощь лицам, незастрахованным и не идентифицированным в системе ОМС по экстренным показаниям	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализации
		средняя длительность лечения
7.	Первичная медико-санитарная медицинская помощь в амбулаторных условиях, всего в том числе по специальностям:	тысяч посещений, всего из них:
		тысяч посещений с профилактической целью
		тысяч посещений по поводу заболевания
		тысяч посещений в неотложной форме
		тысяч обращений по поводу заболевания
8.	венерология	тысяч посещений, всего из них:
		тысяч посещений с профилактической целью
		тысяч посещений по поводу заболевания
		тысяч посещений в неотложной форме
9.	психиатрия	тысяч посещений, всего из них:
		тысяч посещений с профилактической целью
		тысяч посещений по поводу заболевания
		тысяч посещений в неотложной форме
10.	профессиональные заболевания	тысяч посещений, всего из них:
		тысяч посещений с профилактической целью
		тысяч посещений по поводу заболевания
		тысяч посещений в неотложной форме
11.	Медицинское обеспечение граждан, занимающихся физической культурой и спортом	тысяч посещений, всего
		из них:
		тысяч посещений с профилактической целью
		тысяч посещений по поводу заболевания
		тысяч посещений в неотложной форме
12.	Медицинские осмотры несовершеннолетних	тысяч человек
		тысяч посещений
13.	Амбулаторная медицинская помощь лицам, не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС по неотложным показаниям	тысяч посещений, всего из них:
		тысяч посещений в неотложной форме
14.	Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях	тысяч посещений
15.	Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях	тысяч койко-дней
		тысяч случаев госпитализации
		средняя длительность лечения
		число коек

Начальник Управления

здравоохранения г. Екатеринбурга ________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Заместитель начальника

по экономическим вопросам        ________________ _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                          м.п.