Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из средств местного бюджета города Нижний Тагил

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении субсидий
из средств местного бюджета
социально ориентированным
некоммерческим организациям

                                                           Форма

                               ЗАЯВКА

          ____________________________________________________

              (полное наименование организации - заявителя)

             НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ ИЗ СРЕДСТВ МЕСТНОГО

                      БЮДЖЕТА ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ

     Прошу выделить субсидию в размере _____________________________ руб.

для  возмещения затрат  в связи с выполнением работ  (оказанием услуг) по

проекту _________________________________________________ "_____________"

в период с ___________ по ___________ 20__ г.

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Краткое   описание   проекта   с обоснованием   необходимости его

реализации с привлечением субсидии:

_________________________________________________________________________

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N	Наименование работ (услуг)	Сроки	Исполнитель

     4. Бюджет проекта:

     Общая сумма затрат на реализацию проекта

     Сумма собственных и (или) дополнительно привлеченных средств

N	Наименование расходов	Сумма затрат (руб.)	Собственные средства (руб.)	Субсидия (руб.)

     5.  Расчет суммы расходов на оплату услуг связи; оплату коммунальных

услуг,  подтвержденный  копиями  договоров на предоставление коммунальных

услуг и услуг связи, заверенных надлежащим образом.

     6.    Оценка    эффективности   и  ожидаемые  социальные  результаты

реализации проекта:

     7. К заявке прилагаются:

     -   копия  свидетельства  о  внесении  юридического  лица  в  единый

государственный реестр юридических лиц;

     - копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     - копия устава;

     - справка о наличии расчетного счета у организации;

     - информационная карта участника конкурсного отбора.

Председатель "__________________________________" _________

            (наименование организации - заявителя)

__________________________________________________

       (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата: ______________ М.П.

(только для ТОС)

СОГЛАСОВАНО

Глава администрации _____________________ района

__________________________________________________

       (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата _____________ М.П.