Приложение N 1. Форма заявления предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            Форма заявления

                 предоставлении муниципальной услуги

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Департамент архитектуры,

                                       градостроительства и регулирования

                                       земельных отношений

                                       от _______________________________

                                               (фамилия, имя отчество

                                       __________________________________

                                                или наименование*)

                                       __________________________________

                                      (паспортные данные или ОГРН*, ИНН*)

                                       Адрес (местонахождение*):_________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                                       E-mail: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне (нам) (выберите нужный вариант):

 /-\

 \-/ в собственность бесплатно

 /-\

 \-/ в постоянное (бессрочное) пользование

земельный участок площадью __________________ кв. м с кадастровым номером

66:41:__________________:________________, занятый недвижимым имуществом,

принадлежащем мне (нам) на праве собственности, расположенный по  адресу:

________________________________________________________________________.

     Основание    предоставления    земельного    участка    (из    числа

предусмотренных  статьями  39.5  или  39.9  Земельного кодекса Российской

Федерации  или  пунктом  4  статьи  3  Федерального  закона от 25.10.2001

N 137-ФЗ    "О    введении   в  действие  Земельного  кодекса  Российской

Федерации"): ________________________________________________.

     Цель использования земельного участка:______________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного   участка,  в  случае  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного решения:

________________________________________________________________________.

     Прошу  информировать  меня о результате предоставления муниципальной

услуги (отметьте выбранный вариант):

 /-\

 \-/ почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

 /-\

 \-/ по факсу:                        ___________________________________

 /-\

 \-/ по электронной почте:            ___________________________________

     Мне   разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "О  предоставлении  государственных и муниципальных

услуг"  документы,  указанные  в  пункте  15 Административного регламента

предоставления   муниципальной  услуги  "Предоставление  в  собственность

бесплатно,  в  постоянное  (бессрочное)  пользование  земельных участков,

занятых   зданиями,  сооружениями,  принадлежащими  юридическим  лицам  и

гражданам",   необязательны  для  представления  и  могут  быть  получены

Департаментом  архитектуры,  градостроительства и регулирования земельных

отношений  Администрации  города  Екатеринбурга самостоятельно. Документы

приобщаются мною по собственной инициативе.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение, в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего  заявления.  Мне  разъяснено,  что  данное согласие может быть

отозвано мною в письменной форме.

_______________________________                        __________________

    (наименование должности                             (личная подпись)

         руководителя)*

                                                       _________________+

                                                            (дата)

______________________

     *Заполняется в случае подачи заявления от имени юридического лица.