Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

                              Департамент архитектуры, градостроительства

                              и регулирования земельных отношений

                              Администрации города Екатеринбурга

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                              ___________________________________________

                                 или наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                  адрес места жительства заявителя

                              ___________________________________________

                                 или местонахождение юридического лица,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, удостоверяющего

                              ___________________________________________

                                          личность заявителя,

                              ___________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя,

                              ___________________________________________

                                 сведения о государственной регистрации

                              ___________________________________________

                               юридического лица в ЕГРЮЛ, почтовый адрес,

                              ___________________________________________

                                адрес электронной почты, номер телефона)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

________________________________________________________________________,

   (указать: земель, земельного участка или части земельного участка)

имеющего кадастровый номер _____________________________________________,

                             (в случае использования всего земельного

                                      участка или его части)

_________________________________________________________________________

      (указать координаты характерных точек границ территории, если

________________________________________________________________________,

     предполагается использование земель или части земельного участка)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в целях ________________________________________________________________,

на срок ________________________________________________________________.

Приложение: 1. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            2. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            3. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.

                      (наименование документа)

            4. ________________________________________ на __ л. в 1 экз.