Приложение N 4. Заявка на внесение изменений в бюджетное обязательство

Приложение N 4

	ЗАЯВКА N _______
	на внесение изменений в бюджетное обязательство N ________			Коды
			Форма по КФД	0531705
	от "__" ___________ 20___ г.		Дата	26.02.2014
Получатель бюджетных средств			по Сводному реестру	07051
			Номер лицевого счета получателя	03901070510
Главный распорядитель бюджетных средств			Глава по БК	901
Наименование бюджета
Финансовый орган
Наименование органа Федерального казначейства			по КОФК	6200
Единица измерения: руб			по ОКЕИ	383
денежные единицы в иностранной валюте

             Раздел 1. Реквизиты документа - основания

Вид	Номер	Дата	Дата начала действия	Дата окончания действия	Сумма в валюте обязательства	Код валюты по ОКВ	Сумма в валюте Российской Федерации	Авансовый платеж
								процент от общей суммы обязательства	сумма авансового платежа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
						643	5 930 000,00		0,00

                  Раздел 2. Реквизиты контрагента

Наименование/ фамилия, имя, отчество	ИНН	КПП	Юридический адрес (место регистрации)			Телефон (факс)	Код статуса	Номер банковского счета	Наименование банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка
			наименование страны	код страны по ОКСМ	адрес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

            Раздел 3. Реквизиты исполнительного документа

Номер	Дата выдачи	Наименование судебного органа	Сумма	Уведомление о поступлении исполнительного документа
				номер	дата
1	2	3	4	5	6

           Раздел 4. Дополнительные реквизиты обязательства,

                  сформированного на основе контракта

Способ размещения заказа	Дата подведения итогов конкурса, аукциона, запроса котировок	Реквизиты документа, подтверждающего основание заключения контракта			Номер реестровой записи в реестре государственных контрактов
		вид	номер	дата
1	2	3	4	5	6

                   Раздел 5. Расшифровка обязательства

ГАРАНТ:

Начало таблицы. (См. окончание)

Наименование объекта ФАИП	Код объекта ФАИП	Наименование вида средств для исполнения обязательства	Код по БК	Предмет по документу-основанию	Сумма на текущий финансовый год в валюте обязательства
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. (См. начало)

Сумма на текущий финансовый год в валюте обязательства			Сумма на плановый период в валюте обязательства		Сумма в валюте обязательства			Примечание
ноябрь	декабрь	итого	первый год	второй год	третий год после текущего финансового года	четвертый год после текущего финансового года	пятый год после текущего финансового года и последующие годы
16	17	18	19	20	21	22	23	24

Руководитель           _____________ _________ __________________________

(уполномоченное лицо)   (должность)  (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

ОТМЕТКА ОРГАНА ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА О ПРИЕМЕ НА УЧЕТ БЮДЖЕТНОГО ОБЯЗАТЕЛЬСТВА /-------\ Учетный номер обязательства \-------/ Дата постановки на учет __ _______ 20_г. Примечание _____________________________________________________________ Ответственный исполнитель ___________ _________ _____________________ _________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)