Приложение N 6

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

                                                     В Министерство

                                                     здравоохранения

                                                     Свердловской области

                                                     ____________________

                                                     (полное наименование

                                                          заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий

       на осуществление деятельности по обороту наркотических

           средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

            по культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

     (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "___" ___________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя ______________ _______________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

                                                Вх. N ___________________

                                                от "__" ________ 20___ г.