Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

Входящий номер: ____________________________ от _________________________

                       (заполняется

                   лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________________

                          (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

           ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

        И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _____________ N ___________________ Адрес ___________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	_________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________________
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	1. Адрес: __________________ __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы:	1. Адрес: _____________ _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" _____________ 20___ г                         _____________________

                                                          (Подпись)

                                        М.П.

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии

                               Перечень

         заявляемых работ и услуг, составляющих деятельность

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ

      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

     По адресам мест осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги) выполняемые:	Примечание
* Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности;
* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
*Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
* Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
*Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
* Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;
*Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях;
*Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

"__" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

                                              М.П.

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил   в   лицензирующий    орган    Министерство   здравоохранения

Свердловской области ____________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие      документы     для     переоформления     лицензии   на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений

((*) нужное указать)

I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования юридического лица

     (*) изменением адреса места нахождения юридического лица

     (*)    изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     Лицензирующий    орган   Министерство  здравоохранения  Свердловской

области    принял    от    лицензиата "____" _______________ 20___ г.  за

N _____________________________ документы, для переоформления лицензии на

осуществление     деятельности    по    обороту  наркотических   средств,

психотропных   веществ и их прекурсоров, культивированию  наркосодержащих

растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность
4	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у лицензиата возможности соблюдения лицензионных требований *

     *  копии  документов,  не  заверенные нотариально, предоставляются с

предъявлением оригинала

Документы сдал                      Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего

                                    органа:

___________________________________ _____________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________

  (реквизиты доверенности)

                                                М.П.