Приложение N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (в части
деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за
исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)

Входящий номер: ____________________________ от _________________________

                       (заполняется

                   лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _____________________ от _________________________

                          (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Заявление

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

      средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          (государственный регистрационный номер записи о создании

                          юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит      предоставить    дубликат/копию   лицензии   на  осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии ____________ N _____________________

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель        ____________ ______________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

                                 М.П.

     (*)    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации.

2000.  N 32.  ст. 3340:  2009.  Ун  52  (часть  I), ст. 6450; 2010, N 46,

ст. 5918).