Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по
лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

Входящий номер: ___________________________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              Заявление

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования лицензиата

     (*) изменением адреса места нахождения лицензиата

     (*)    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*) истечением срока действия лицензии (лицензий)

     (*)  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	___________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _________________________
9	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     II. В связи с:

     (*)   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     (*)    изменением   перечня  выполняемых  работ  (услуг),  ранее  не

указанных в лицензии

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*) прекращением выполняемых работ (услуг)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
8	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
9	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10	(*) изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (*) изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: ____________________
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
11	(*) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии (*) прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

   индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.           М.П.                 _________________

                                                            (Подпись)

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

таблица 1

                             Перечень

                      заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

таблица 2

                             Перечень

         осуществляемых работ (услуг) указанных в действующей

                 лицензии и приведенных в соответствие

                    с приказом от 11.03.2013 N 121н

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

таблица 3

                             Перечень

                    прекращаемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково") ((*) нужное указать)

     I. В связи с:

     (*) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     (*) реорганизацией юридического лица в форме слияния

     (*) изменением наименования лицензиата

     (*) изменением адреса места нахождения лицензиата

     (*)    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

     (*)  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     (*)    прекращением    выполняемых    работ   (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности

     (*) истечением срока действия лицензии (лицензий)

     (*)  изменением  места  жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии (*)
2	Оригинал действующей лицензии (*)
3	Доверенность

     II. В связи с:

     (*)   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     (*)  изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии (*)
2	Оригинал действующей лицензии (*)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (*)
4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (**)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (*)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (*)
7	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (*)
8	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
9	Доверенность (*)

     (*)  Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен представить в

обязательном порядке.

     (**)  Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

             Документы сдал                  Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:   должностное лицо лицензирующего

                                       органа:

____________________________________   _______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________   Дата __________________________

    (реквизиты доверенности)           Входящий N ____________________

             М.П.                      Количество листов _____________

                                                 М.П.

Приложение N 3
к части II
заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

         о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

              для выполнения заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

_____________________________________________

  (печать и подпись руководителя лицензиата)   "__" _____________________

     *  Заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 4
к части II
заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

            о наличии выданного в установленном порядке

       санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

       санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

         помещений, необходимых для выполнения лицензиатом

                     заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

__________________________________________________

 (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)  "__" ________________

     *  Заполняется  при  намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

Приложение N 5
к части II
заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

                  О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

_________________________________________________________________________

      Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект.

     1. Медицинская техника

     1.1  Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно

по  каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное,

ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

     1.2  Наименование  и  адрес  организации, осуществляющей гарантийное

или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

     1.3  Копия  акта  обследования  технического  состояния  медицинской

техники  и оборудования изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным

разделам.  Обследование  проводится  организацией,  имеющей  лицензию  на

осуществление технического обслуживания медицинской техники.

     2.  Перечень  имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного

и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

     3.  Перечень  имеющейся  в  наличии  медицинской мебели (с указанием

количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

     Примечание:

     Все  вышеперечисленные  документы заверяются подписью руководителя и

печатью организации соискателя лицензии

Приложение N 6
к части II
заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

      о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

                 с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

                  (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	Ф.И.О. врачей, мед. сестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и ИП)

"__" __________________ г.    ___________________________________________

                                (подпись руководителя учреждения или ИП)

                              ___________________________________________

                                 (подпись руководителя Отдела кадров)