Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Входящий номер: _____________________________________ от ________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

              о прекращении медицинской деятельности

    (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

     организациями и другими организациями, входящими в частную систему

      здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия ________ N _____
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______ N ______
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого