Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Входящий номер: _____________________________________ от ________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление

               о предоставлении дубликата/копии лицензии

        на осуществление медицинской деятельности (за исключением

           указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

        организациями и другими организациями, входящими в частную

          систему здравоохранения, на территории инновационного

                             центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о создании

                             юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит     предоставить    дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

медицинской деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты   документа,  подтверждающего  уплату  государственной  пошлины

за предоставление дубликата лицензии ___________________ N ______________

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель     ________________ _____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

                                   М.П.

     (*)    За    предоставление    дубликата    лицензии    уплачивается

государственная  пошлина  в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса

Российской  Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,

2000,  N 32,  ст. 3340;  2009,  N 52  (часть  I),  ст. 6450;  2010, N 46,

ст. 5918).