Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по
лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за
исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)

Входящий номер: _____________________________________ от ________________

                 (заполняется лицензирующий органом)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                Заявление

         о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица;
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N _________ Адрес _______________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _______ N _________
9	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
11	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
13	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
15	Форма получения лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     (*) Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

   индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ______________ 20__ г.           М.П.             __________________

                                                            (Подпись)

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                             Перечень

                     заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                          Опись документов

          Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                 (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     предоставления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии (*)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) (*)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (*)
5	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (**)
6	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (*)
7	Копии документов, подтверждающих наличие; у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за. осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэп ид службы", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования (*)
8	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) (*)
9	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (*)
10	Доверенность

     (*)  Документы,  которые  соискатель  лицензии  должен представить в

обязательном порядке.

     (**)  Документы,  которые  соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

        Документы сдал                      Документы принял

соискатель лицензии/представитель    должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии /:               органа:

__________________________________   __________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)         (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________   Дата _____________________________

    (реквизиты доверенности)

   М.П.                              Количество листов ________________

                                                       М.П.

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

           о государственной регистрации медицинских изделий

     (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

                для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

       (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                            деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

__________________________________________________

 (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)     "__" _____________

Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                               Сведения

             о наличии выданного в установленном порядке

        санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

           санитарным правилам зданий, строений, сооружений

       и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем

                  лицензии заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

    (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                             деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

__________________________________________________

 (печать и подпись руководителя учреждения или ИП)     "__" _____________

Приложение N 5
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              СВЕДЕНИЯ

                 О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ

_________________________________________________________________________

       Наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект.

     1. Медицинская техника

     1.1  Перечень медицинского оборудования по следующей форме (отдельно

по  каждому разделу: стоматологическое, рентгенологическое, лабораторное,

ультразвуковое, физиотерапевтическое, эндоскопическое и т.д.):

Наименование оборудования и инструментов	Год выпуска	Сертификат соответствия	Регистрационное удостоверение	% физического износа	Продление ресурса эксплуатации с указанием даты, документов	Находится на гарантии (сервисном обслуживании) на срок до

     1.2  Наименование  и  адрес  организации, осуществляющей гарантийное

или техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

     1.3  Копия  акта  обследования  технического  состояния  медицинской

техники  и оборудования изготовленных более 1 года назад по вышеуказанным

разделам.  Обследование  проводится  организацией,  имеющей  лицензию  на

осуществление технического обслуживания медицинской техники.

     2.  Перечень  имеющегося в наличии медицинского белья, перевязочного

и вспомогательного материала (с указанием количества)

Наименование медицинского белья, перевязочного и вспомогательного материала	Количество

     3.  Перечень  имеющейся  в  наличии  медицинской мебели (с указанием

количества)

Наименование медицинской мебели	Количество

     Примечание:

     Все  вышеперечисленные  документы заверяются подписью руководителя и

печатью организации соискателя лицензии

Приложение N 6
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                              Сведения

             о профессиональной подготовке специалистов

       в соответствии с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения)

Наименование работ (услуг)	Ф.И.О. врачей, мед. сестер	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании	Специализация	Усовершенствование, сертификат	Категория	Стаж работы (для руководителей/ уполномоченных и ИП)

"__" _______________ г.        __________________________________________

                                (подпись руководителя учреждения или ИП)

                               __________________________________________

                                  (подпись руководителя Отдела кадров)