Приложение N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                         В Министерство

                                         здравоохранения

                                         Свердловской области

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (полное наименование заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий

               на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "___" _____________ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя ______________ _______________________

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

    М.П.

                                                 Вх. N __________________

                                                 от "__" ________ 20__ г.