Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Входящий номер: _____________________________________ от ________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                         (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              Заявление

  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" __________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий)

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
11	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12	Форма получения переоформленной лицензии	(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

     юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени юридического лица или

  индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ________ 20___ г.         М.П.                 _____________________

                                                          (Подпись)

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

таблица 1

                              Перечень

     осуществляемых работ (услуг) указанных в действующей лицензии

     и приведенных в соответствие с приказом от 11.03.2013 N 121н

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории инновационного центра "Сколково")

     В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий)

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии (*)
2	Оригинал действующей лицензии (*)
3	Доверенность

           Документы сдал                     Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:    должностное лицо лицензирующего

                                        органа:

_____________________________________ ___________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

_____________________________________ Дата ______________________________

        (реквизиты доверенности)      Входящий N ________________________

                М.П.                  Количество листов _________________

                                            М.П.