Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Свердловской области

Приложение 1
к Закону Свердловской области
"Об отзыве Губернатора
Свердловской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Свердловской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Свердловской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Свердловской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву____________________________________________________ (наименование должности, _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество Губернатора Свердловской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
	1
	2

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Уполномоченный представитель инициативной группы __________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Свердловской области N _______________________________________________________________________