Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии некоммерческим организациям,
не являющимся государственными и
муниципальными учреждениями, образующим
инфраструктуру поддержки малого и среднего
предпринимательства на территории
муниципального образования Алапаевское

                                 ЗАЯВКА

                       НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

     В соответствии с заключенным Соглашением N ____ от ___________ прошу

предоставить ____________________________________________________________

                                (наименование заявителя)

субсидию на _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в размере _______________________________________________________________

                            (сумма цифрами и прописью)

     Информация о заявителе:

     Полное наименование организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Контактный телефон, факс, e-mail ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо ____________________________________________________

     ИНН ____________________ КПП ____________________

     ОГРН ___________________ ОКАТО __________________

     Банковские реквизиты:

     Расчетный счет (с указанием банка) _________________________________

_________________________________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ____________________

Руководитель организации              подпись               И.О., Фамилия

                           М.П.