Приложение. Заявление о выдаче разрешения о приеме ребенка в возрасте старше восьми лет в первый класс муниципального общеобразовательного учреждения

Приложение
к Порядку
выдачи разрешения на прием детей
в возрасте до шести лет и шести месяцев
и старше восьми лет в первый класс
муниципальных
общеобразовательных учреждений

лицевая сторона

                                   Начальнику

                                   органа местного самоуправления

                                   "Управление образования

                                   города Каменска-Уральского"

                                   И.В. Малашенко

                                   ______________________________________

                                    (данные о заявителе: Ф.И.О. в

                                   родительном падеже, место жительства

                                   либо место пребывания, номер телефона)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                            Заявление

     о выдаче разрешения о приеме ребенка в возрасте старше восьми лет

       в первый класс муниципального общеобразовательного учреждения

     Я, _________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

прошу выдать разрешение о приеме моего ребенка __________________________

___________________________________ в возрасте старше восьми лет в первый

(Ф.И.О., дата, месяц, год рождения)

класс    муниципальных      общеобразовательных     учреждений     города

Каменска-Уральского с 01 сентября 20 года по следующим причинам:

     В  случае  изменения  указанной  в  настоящем  заявлении  информации

обязуюсь    до   принятия  решения  Управлением  образования  по  данному

заявлению проинформировать об этом Управление образования.

     С  Порядком выдачи разрешения на прием детей в возрасте до шести лет

и  шести  месяцев  и  старше  восьми  лет  в  первый  класс муниципальных

общеобразовательных   учреждений,   утвержденным   приказом    начальника

Управления образования от ________________ N _________ (далее - Порядок),

ознакомлен(а).

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

      подпись                                  расшифровка записи

дата "__" __________________

Заявление принял

_____________________/____________________________/______________________

       подпись                   Ф.И.О.                   должность

дата "__" _____________ 20_ г.

оборотная сторона

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _________, серия ______ N _______ выдан

___________________________________________________ "__" ____________ г.,

(наименование органа, выдавшего документ, код подразделения, дата выдачи)

место проживания, почтовый адрес: почтовый индекс _____, город _________,

улица ____, дом ____, кв. _______, телефон ______________ даю согласие на

смешанную    обработку   Управлением   образования,    расположенным   по

адресу:  Россия,  Свердловская область, г. Каменск-Уральский, пр. Победы,

15а,  персональных  данных  с  передачей  по  общим  сетям  связи, в т.ч.

Интернет    (сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  случаях,

предусмотренных    действующим    законодательством  РФ),  передачу  (без

трансграничной    передачи),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных) моих и моего ребенка _______________________________

                                                Ф.И.О., дата рождения

(далее - ребенок)  по существующим  технологиям  обработки  документов  с

целью   получения   разрешения   о   приеме   ребенка   в   муниципальное

общеобразовательное учреждение следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения ребенка;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) состояние здоровья ребенка;

     6)   контактная  информация  (номер  домашнего  и  (или)  мобильного

телефона);

     7) документы, приложенные к настоящему заявлению.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления и до дня отзыва его.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления.  Подтверждаю,  что  с

положениями  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных

данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я  уведомлен(а),  что  Управление

образования   имеет  право  раскрывать  третьим  лицам  и  распространять

персональные  данные  мои  и  моего  ребенка  без моего согласия только в

случаях, установленных федеральным законом.

____________________                  ___________________________________

      подпись                                  расшифровка записи

дата "__" __________________

Согласие принял

_____________________/____________________________/______________________

       подпись                   Ф.И.О.                   должность

дата "__" _____________ 20_ г.