Приложение. Заявление о выдаче разрешения о приеме ребенка в возрасте до шести лет шести месяцев в первый класс муниципального общеобразовательного учреждения

Приложение
к Порядку
выдачи разрешения на прием детей
в возрасте до шести лет и шести месяцев
и старше восьми лет в первый класс
муниципальных
общеобразовательных учреждений

лицевая сторона

                                   Начальнику

                                   органа местного самоуправления

                                   "Управление образования

                                   города Каменска-Уральского"

                                   И.В. Малашенко

                                   ______________________________________

                                    (данные о заявителе: Ф.И.О. в

                                   родительном падеже, место жительства

                                   либо место пребывания, номер телефона)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                              Заявление

          о выдаче разрешения о приеме ребенка в возрасте

     до шести лет шести месяцев в первый класс муниципального

                   общеобразовательного учреждения

     Я, _________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

прошу выдать разрешение о приеме моего ребенка __________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата, месяц, год рождения)

в возрасте до шести лет  и шести  месяцев  в  первый класс муниципального

общеобразовательного учреждения "_______________________________________"

с 01 сентября 20__ года.

по следующим причинам:

     В  случае  изменения  указанной  в  настоящем  заявлении  информации

обязуюсь    до   принятия  решения  Управлением  образования  по  данному

заявлению проинформировать об этом Управление образования.

     С  Порядком выдачи разрешения на прием детей в возрасте до шести лет

и  шести  месяцев  и  старше  восьми  лет  в  первый  класс муниципальных

общеобразовательных    учреждений,   утвержденным   приказом   начальника

Управления образования от __________________ N ________ далее - Порядок),

ознакомлен(а).

     Приложение  (указываются   документы  в  соответствии  с  пунктом  6

Порядка):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

      подпись                                  расшифровка записи

дата "__" __________________

Заявление принял

_____________________/____________________________/______________________

       подпись                   Ф.И.О.                   должность

дата "__" _____________ 20_ г.

оборотная сторона

                              СОГЛАСИЕ

                  НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______ N _________,

выдан ___________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего документ, код подразделения,

"___" _____________ г., место проживания, почтовый адрес: почтовый индекс

     дата выдачи)

_________, город _____________, улица ____________, дом ______, кв. ____,

телефон ____________, даю согласие на смешанную обработку Управлением

образования,  расположенным  по  адресу:  Россия,  Свердловская  область,

г. Каменск-Уральский,  пр. Победы,  15а,  персональных данных с передачей

по  общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение        (в      случаях,    предусмотренных    действующим

законодательством    РФ),    передачу    (без  трансграничной  передачи),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных)  моих и

моего ребенка _________________________________________ (далее - ребенок)

                         Ф.И.О., дата рождения

по  существующим  технологиям  обработки  документов  с  целью  получения

разрешения    о    приеме  ребенка  в  муниципальное  общеобразовательное

учреждение следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения ребенка;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) состояние здоровья ребенка;

     6)   контактная  информация  (номер  домашнего  и  (или)  мобильного

телефона);

     7) документы, приложенные к настоящему заявлению.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления и до дня отзыва его.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления.  Подтверждаю,  что  с

положениями  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных

данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я  уведомлен(а),  что  Управление

образования   имеет  право  раскрывать  третьим  лицам  и  распространять

персональные  данные  мои  и  моего  ребенка  без моего согласия только в

случаях, установленных федеральным законом.

____________________                  ___________________________________

      подпись                                  расшифровка записи

дата "__" __________________

Согласие принял

_____________________/____________________________/______________________

       подпись                   Ф.И.О.                   должность

дата "__" _____________ 20_ г.