Приложение 17. Подписной лист

Приложение 17

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

         Выборы _________________________________________________________

                (наименование главы муниципального образования в

               соответствии с уставом муниципального образования)*(27)

                     "__" ____________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

                                           от избирательного объединения

                                             с указанием наименования

                                            избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                               (наименование муниципального образования

                               в соответствии с уставом муниципального

                                            образования)

гражданина _____________ ________________________, родившегося _________,

           (гражданство) (фамилия, имя, отчество)               (дата

                                                               рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий,

               если кандидат является депутатом и осуществляет свои

              полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

             указанием наименования соответствующего представительного

                                     органа)

проживающего ___________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, где находится место

                                    жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                              гражданина, с указанием даты его выдачи,

                             наименования или кода выдавшего его органа,

                             подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                        и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в   референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.

     *(27) Текст   подстрочников,   а   также   примечание   и  сноска  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.