Приложение 1 (рекомендуемая форма). Заявление

Приложение 1
(рекомендуемая форма)

                                         В ______________________________

                                                   (наименование

                                               избирательной комиссии)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         от ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         выдвинутого

                                         ________________________________

                                           (наименование избирательного

                                         ________________________________

                                              объединения/в порядке

                                                 самовыдвижения)

                               Заявление

     Даю согласие баллотироваться кандидатом*(1) ________________________

                                                 (наименование выборного

_________________________________________________________________________

               органа, наименование выборной должности)

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

*(2) ____________________________________________________________________

        (наименование выборного органа/наименование выборной должности)

     Подтверждаю, что я не __________ согласия*(3) _____________________.

                            давал(а)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______________________ года, место рождения - ___________

                 (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

 указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

_________________________________________________________________________

                   паспорт гражданина Российской Федерации

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

                      (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

_________________________________________________________________________

    или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

_________________________________________________________________________

     или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ___________________________________ гражданство - _________________

           (идентификационный номер

        налогоплательщика (при наличии))

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                 (при наличии) с указанием организации,

                                     осуществляющей образовательную

                                    деятельность, года ее окончания и

                                         реквизитов документа об

                                      образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

основное место  работы  или  службы,  занимаемая должность/род  занятий -

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

_________________________________________________________________________

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

  сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

_________________________________________________________________________

    наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                     которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

_________________________________________________________________________

   имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                  о дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

                      общественному объединению,

_________________________________________________________________________

  статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

     Контактная информация для связи с кандидатом:

адрес для направления почты (писем, извещений): _________________________

________________________________________________________________________,

телефон: рабочий _____________________, сотовый ________________________,

электронная почта: _____________________________________________________.

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                                         ________________

                                                              (дата)

     *(1).  Для  кандидата  на должность главы муниципального образования

после  слова  "кандидатом"  указывается  "на  должность"  и  наименование

должности  в  соответствии  с  уставом  (иным нормативным правовым актом)

муниципального образования.

     Для  кандидата  в  депутаты  представительного органа муниципального

образования    после   слова  "кандидатом"  указывается  "в  депутаты"  и

наименование   выборного  органа,  а  также  наименование  одномандатного

(многомандатного) избирательного округа и номер избирательного округа.

     *(2).  Для  кандидата  на должность главы муниципального образования

после    слова  "несовместимую"     указывается  "с  замещением  выборной

должности"  и  наименование    должности  в  соответствии с уставом (иным

нормативным правовым актом) муниципального образования.

     Для  кандидата  в  депутаты  представительного органа муниципального

образования    после   слова  "несовместимую"  указывается  "со  статусом

депутата" и наименование выборного органа.

     *(3).  В  соответствии  с  ч. 9  - 10 ст. 32 Федерального закона "Об

основных  гарантиях   избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации":

     для    кандидата  на  должность  главы  муниципального  образования,

выдвинутого    в    порядке   самовыдвижения,  указывается:  "какому-либо

избирательному объединению на выдвижение  меня  кандидатом  на  должность

___________________________________________";

     (наименование выборной должности)

     для    кандидата  на  должность  главы  муниципального  образования,

выдвинутого    избирательным    объединением,    указывается:    "другому

избирательному  объединению   на  выдвижение меня кандидатом на должность

___________________________________________________ и не выдвигал(а) свою

     (наименование выборной должности)

кандидатуру в порядке самовыдвижения.";

     для  кандидата  в  депутаты  представительного органа муниципального

образования,  выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых

только    по    одномандатным   (многомандатным)  избирательным  округам,

указывается:  "какому-либо  избирательному объединению на выдвижение меня

кандидатом на выборах депутатов _________________________________________

                                      (наименование выборного органа)

     и  не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному

одномандатному (многомандатному) избирательному округу.";

     для  кандидата  в  депутаты  представительного органа муниципального

образования,    выдвинутого    избирательным   объединением  на  выборах,

проводимых    только   по  одномандатным  (многомандатным)  избирательным

округам,  указывается:  "другому избирательному объединению на выдвижение

меня кандидатом на выборах депутатов ____________________________________

                                        (наименование выборного органа)

     и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.";

     Примечание.

     Заявление    оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата ставятся собственноручно.

     Принадлежность    кандидата    к   политической  партии  либо  иному

общественному    объединению  и  статус  в  данной  политической  партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  паспортом  или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской  Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно

содержать  наименование  субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи

2  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

     В    строке    "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     Сведения  о  судимости  приводятся  с  указанием  номера (номеров) и

наименования    (наименований)    статьи    (статей)  Уголовного  кодекса

Российской    Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской  Федерации  (подпункт  58  статьи  2  Федерального  закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации").