Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 13 мая 2015 г. N 1171

                             Форма запроса

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                       Начальнику Отдела по делам архивов

                                       Администрации города Екатеринбурга

                                       __________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                   (адрес)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (номер телефона)

                                       __________________________________

                                                    (e-mail)

                                 ЗАПРОС

  о выдаче архивной копии документа, архивной выписки,  архивной справки

                            (нужное подчеркнуть)

     Прошу выдать на руки, выслать по почте (нужное подчеркнуть) документ

_________________________________________________________________________

                 (вид, дата и номер запрашиваемого документа)

_________________________________________________________________________

       (описание запрашиваемой информации и ее хронологические рамки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (цель получения)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

Даю свое согласие на обработку персональных данных  _____________________

                                                         (подпись)