Приложение N 4. Клинико-организационный алгоритм медицинской реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в медицинских организациях Свердловской области

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 мая 2015 г. N 743-п

Клинико-организационный алгоритм
медицинской реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в медицинских организациях Свердловской области

Общие положения

1. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы осуществляется по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам.

2. Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках амбулаторно-поликлинической и специализированной медицинской помощи, в условиях дневного и круглосуточного стационара.

3. Медицинская реабилитация включает:

а) оценку клинического состояния пациента, факторов риска проведения реабилитационных мероприятий, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, нарушений бытовых и профессиональных навыков, ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни, иных факторов, влияющих на исход реабилитационного процесса;

б) формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе, посредством использования средств передвижения;

в) оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

4. Медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента.

5. Медицинская реабилитация осуществляется при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза.

Рекомендации по направлению пациентов на медицинскую реабилитацию в реабилитационные центры и отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара

1. Пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении специалистов, проведении интенсивной реабилитации, а так же посторонней помощи для осуществления медицинского обслуживания, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) направляются в реабилитационные центры (отделения) по профилю "кардиология" (приложение N 2 к настоящему приказу) путем перевода из отделений круглосуточного стационара медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с диагнозами по МКБ-10 I25.2; I25.20 по согласованию с профильными специалистами межмуниципальных (либо городских - для медицинских организаций, подведомственных Управлению здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга) медицинских центров, а также ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1", ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии" (в режиме телемедицинской консультации). Рекомендация о направлении пациента на медицинскую реабилитацию указывается в выписке из карты стационарного больного, содержащей информацию о результатах указанной телемедицинской консультации, которая подписывается лечащим врачом пациента и заведующим отделением.

2. Направление пациентов, перенесших кардиохирургические операции (за исключением плановых чрезкожных эндоваскулярных вмешательств), в реабилитационные центры (отделения) по профилю "кардиохирургия" (приложение N 3 к настоящему приказу) осуществляется путем перевода из отделений круглосуточного стационара ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" и ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии". При этом рекомендация о направлении пациента на медицинскую реабилитацию указывается в выписке из карты стационарного больного, подписанной лечащим врачом пациента и заведующим отделением. Пациенты после плановых чрезкожных эндоваскулярных вмешательств направляются на медицинскую реабилитацию по профилю "кардиология" в соответствии с п. 1 настоящих рекомендаций и приложением N 2 к настоящему приказу.

3. При направлении пациентов на медицинскую реабилитацию:

3.1 для их оценки и формирования групп больных (ИБС после острого инфаркта миокарда без или со стентированием) по коэффициенту тяжести - 3 использовать МКБ: класс IX. Болезни системы кровообращения. Ишемическая болезнь сердца I25.2; I25.20.

При этом сроки госпитализации в отделение кардиореабилитации составляют 12 - 14 дней,

3.2. для оценки различных факторов, при отборе больных на реабилитацию после хирургической коррекции и формированию групп пациентов по коэффициенту тяжести - 2 использовать коды проведенных кардиохирургических операций: аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование, аневризмэктомия, протезирование клапанов сердца, хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца.

Для больных после хирургической коррекции сроки госпитализации в отделение кардиореабилитации составляют 16 - 18 дней.

4. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации).

Показаниями к лечению в реабилитационных центрах, отделениях медицинской реабилитации круглосуточного стационара являются:

- по профилю "кардиология" - первичный или повторный инфаркт миокарда, без или со стентированием.

После острого инфаркта миокарда восстановительному лечению подлежат больные, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша при отсутствии ранней постинфарктной стенокардии.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного на восстановительное лечение:

недостаточность кровообращения не выше НК II ф.кл. (NYHA);

нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

экстрасистолическая аритмия не выше IV кл. по Лауну;

атриовентрикулярная блокада не выше I стадии;

аневризма сердца с недостаточностью кровообращения не выше НК II ф.кл. (NYHA);

сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

- по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" реабилитации подлежат больные после операций на сердце и магистральных сосудах, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж.

Перечень операций, после которых показано направление больных на медицинскую реабилитацию в реабилитационные центры, отделения медицинской реабилитации круглосуточного стационара:

аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование;

аневризмэктомия;

протезирование клапанов сердца;

хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца.

Допускается направление больных с;

недостаточностью кровообращения не выше II ф.к. (NYHA);

нормо- или тахиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

единичной экстрасистолией;

атриовентрикулярной блокадой не выше 1 степени;

сахарным диабетом II типа в стадии компенсации, субкомпенсации.

Противопоказаниями для направления больных в реабилитационные центры являются:

ранняя постинфарктная стенокардия;

нестабильная стенокардия;

недостаточность кровообращения выше II ф.к. (NYHA);

жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости

рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

ХБП IV ст. (СКФ менее 3 мл/мин);

аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше II ф.к.;

рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

сахарный диабет в стадии декомпенсации;

кровотечения желудочные, кишечные;

острый медиастинит, острый перикардит;

лихорадка неясной этнологии;

пролежни, инфицированные раны;

острое нарушение мозгового кровообращения при наличии выраженных двигательных, психических, когнитивных или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;

болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

деменция;

выраженные когнитивные расстройства;

выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения;

тазовые расстройства;

необходимость в зондовом питании;

тотальная афазия;

общие противопоказания (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, отсутствие возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания),

5. При направлении пациента на медицинскую реабилитацию оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием основных результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации. Выписка в обязательном порядке подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. При условии, указанном в п. 1 настоящих рекомендаций выписка должна содержать информацию о результатах телемедицинской консультации с профильным специалистом межмуниципального (либо городского - для медицинских организаций, подведомственных Управлению здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга) медицинского центра либо областного учреждения по профилю "кардиология".

6. Критерии эффективности медицинской реабилитации пациентов кардиологического и кардиохирургического профиля.

N	Критерии	Значительное улучшение	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
1	Клиническая классификация тяжести состояния*	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса**	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса**	Динамики нет	Переход в более тяжелый класс
2	Стенокардия	Исчезла	Урежение приступов, возникновение приступов на большие нагрузки	Динамики нет	Учащение или утяжеление приступов
3	Признаки сердечной недостаточности***	Исчезли	Уменьшились	Динамики нет	Увеличились
4	Результаты теста с 6-ти минутной ходьбой	Переход в более легкий класс > 500 м	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса**	Динамики нет	Переход в более тяжелый класс
5	Достигнутая ступень двигательной активности к моменту выписки	Достижение VII ступени двигательной активности	Достижение V - VI ступени двигательной активности	Достижение IV ступени двигательной активности	Перевод на I - III ступени двигательной активности
6	Толерантность к физической нагрузке	Увеличение не менее, чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов)	Увеличение менее, чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов)	Динамики нет	Уменьшение
7	Динамика ЭКГ	ЭКГ стабильна или положительная динамика	ЭКГ стабильна или положительная динамика	Динамики нет	Отрицательная динамика
8	Динамика Эхо КГ	Улучшение параметров ЭхоКГ	Улучшение параметров ЭхоКГ	Динамики нет	Отрицательная динамика

Примечание:

* - используется у больных, перенесших инфаркт миокарда, а также после операций хирургической реваскуляризации миокарда, а также хирургической коррекции клапанной патологии сердца.

** - согласно функциональной классификации тяжестей, предложенной КНЦ АМН РФ;

*** - согласно функциональной классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов NYHA.

Рекомендации но направлению пациентов на медицинскую реабилитацию в амбулаторно-поликлинических условиях (в т.ч. на дому)

Третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в амбулаторно-поликлинических подразделениях медицинской организации, а также на дому при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования, медицинская реабилитация может осуществляться специалистами кабинета паллиативной медицинской помощи на дому либо отделения паллиативной медицинской помощи круглосуточного стационара в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 20.02.2014 N 166-п "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи в управленческих округах Свердловской области" и Порядком оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1343н.

Направление больных в отделение и кабинет паллиативной медицинской помощи осуществляется только после согласования с врачом-кардиологом областного, городского либо межмуниципального медицинского центра по профилю "кардиология" (в т.ч. - в режиме телемедицинской консультации) и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.