Раздел 3. Анализ реализации Территориальной программы по видам медицинской помощи и условиям её предоставления

Раздел 3. Анализ реализации Территориальной программы по видам медицинской помощи и условиям её предоставления

В рамках Территориальной программы бесплатно предоставлялись следующие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Медицинская помощь населению предоставлялась в амбулаторных условиях, в том числе на дому при вызове врача, в условиях дневных стационаров, в условиях круглосуточных стационаров и вне медицинских организаций при оказании скорой медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи в рамках Территориальной программы на 2014 год установлены в соответствии со средними нормативами объемов медицинской помощи, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

Фактические объемы медицинской помощи населению по условиям ее оказания в рамках Территориальной программы представлены в таблице 3.

Виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению Свердловской области в рамках Территориальной программы

Таблица 3

Номер строки	Виды медицинской помощи	Единица измерения	План 2014 года	Факт 2014 год	Процент исполнения к плану года
1	2	3	4	5	6
1.	Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет средств областного и муниципальных бюджетов
2.	Скорая медицинская помощь	тыс. вызовов	93,84	146,862	157
3.	Амбулаторно-поликлиническая помощь	тыс. посещений	3674,257	3394,71	92
4.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	2157,92	2116,989	98
5.	в неотложной форме	тыс. посещений		108,703
6.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	863,17	473,172	55
7.	Стационарная помощь	тыс. койко-дней	2632,353	2727,607	104
8.		тыс. госпитализаций	76,38	86,003	113
9.		средняя длительность, дней	34,5	31,7
10.	Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. пациенто-дней	476,94	379,161	80
11.		тыс. пациентов	9,543	10,231	107
12.		средняя длительность, дней	50,0	37
13.	Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. койко-дней	381,55	22,769	6
14.		тыс. госпитализаций	12,7	0,969	8
15.		средняя длительность, дней	30	23,5
16.	Территориальная программа обязательного медицинского страхования
17.	Скорая медицинская помощь	тыс. вызовов	1279,575	1068,783	84
18.	Амбулаторно-поликлиническая помощь	тыс. посещений	38648,737	35671,605	92
19.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	10237,18	21399,075	209
20.	в неотложной форме	тыс. посещений	2074,495	1174,742	57
21.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	8658,76	6300,218	73
22.	Стационарная помощь	тыс. койко-дней	8016,569	7644,916	95
23.		тыс. госпитализаций	793,72	786,527	99
24.		средняя длительность, дней	10,1	9,7
25.	Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. пациенто-дней	2480,374	2425,96	98
26.		тыс. пациентов	255,806	239,959	94
27.		средняя длительность, дней	9,7	10,1
28.	Всего по Территориальной программе государственных гарантий
29.	Скорая медицинская помощь	тыс. вызовов	1373,42	1226,127	89
30.	Амбулаторно-поликлиническая помощь	тыс. посещений	42322,99	39066,315	92
31.	с профилактической и иными целями	тыс. посещений	12395,1	23516,064	190
32.	в неотложной форме	тыс. посещений	2074,5	1283,445	62
33.	в связи с заболеваниями	тыс. обращений	9521,93	6773,39	71
34.	Стационарная помощь	тыс. койко-дней	10648,922	10372,523	97
35.		тыс. госпитализаций	870,12	872,53	100
36.		средняя длительность, дней	12,2	11,9
37.	Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах	тыс. пациенто-дней	2957,32	2805,121	95
38.		тыс. пациентов	265,349	250,190	94
39.		средняя длительность, дней	11,2	11,2
40.	Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях	тыс. койко-дней	381,55	22,769	6
41.		тыс. госпитализаций	12,7	0,969	8
42.		средняя длительность, дней	30	23,5

В результате реализации Территориальной программы в 2014 году выполнение объемных показателей по основным видам медицинской помощи составило: скорая медицинская помощь - 89 процентов к плану, амбулаторная помощь - 92 процента к плану, стационарная помощь - 97 процентов к плану, стационарзамещающие технологии - 95 процентов к плану, паллиативная помощь - 6 процентов к плану (таблица 3).

1. Скорая медицинская помощь. За 2014 год объем потребления услуг скорой медицинской помощи снизился на 9 процентов и составил 0,271 вызова на 1 жителя в год. Норматив, рекомендуемый Министерством здравоохранения Российской Федерации, составляет 0,318 вызова. Сокращение объемов скорой медицинской помощи произошло за счет упорядочения учета объемов скорой медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, что обусловлено изменением способа оплаты скорой медицинской помощи - внедрением подушевого способа оплаты в системе обязательного медицинского страхования, при котором финансирование скорой медицинской помощи не зависит от количества выполненных вызовов. Работа медицинских организаций в системе ОМС предусматривает реестровый персонифицированный учет выполненных объемов медицинской помощи и проведение страховыми медицинскими организациями различных видов экспертиз (медико-экономический контроль, экспертиза качества) медицинской помощи застрахованным гражданам. Проведение данных мероприятий в отношении объемов скорой медицинской помощи способствует исключению ошибок в учете выполненных объемов медицинской помощи, что в конечном итоге позволяет уточнить реальную потребность населения области в скорой медицинской помощи и учитывать эти данные при последующем планировании. Напротив, объемы скорой медицинской помощи, финансируемые за счет средств бюджета, значительно перевыполнены (157 процентов к годовому плану). Превышение объемов произошло за счет роста объемов скорой медицинской помощи, оказанной лицам, не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС. С 2014 года Министерством здравоохранения Свердловской области начата работа по передаче всех видов медицинской помощи по всем заболеваниям, профилям и специальностям на финансирование через систему обязательного медицинского страхования с применением единых подходов к учету оказанной медицинской помощи и проведению экспертизы качества с оплатой за конечный результат деятельности. В частности, с 2015 года уже проводятся мероприятия по передаче оказания скорой медицинской помощи по видам и заболеваниям, не входящим в территориальную программу ОМС, на финансовое обеспечение через Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС) за счет межбюджетного трансферта из бюджета Свердловской области, передаваемого ТФОМС.

С 2013 года в структуре медицинских организаций открыты кабинеты неотложной медицинской помощи на базе поликлиник центральных районных и городских больниц, что способствовало переориентации части вызовов по неотложным показаниям в поликлинику. Работа по организации кабинетов неотложной помощи продолжается, что будет способствовать дальнейшему сокращению объемов скорой медицинской помощи за счет переориентации случаев оказания неотложной помощи, при которых отсутствует угроза жизни пациента, в поликлиники. Проведение этих мероприятий позволит постепенно снизить нагрузку на скорую помощь за счет снижения непрофильных вызовов и повысить ее доступность в экстренных случаях, когда имеется угроза жизни пациента.

2. Амбулаторная помощь. Объем амбулаторной медицинской помощи в 2014 году планировался в посещениях с профилактическими и иными целями, в неотложной форме, в обращениях при оказании амбулаторной помощи при заболеваниях. Суммарный объем посещений планировался на уровне 9,4 посещения на 1 жителя в год. Выполнение составило 8,7 посещения, в том числе по программе обязательного медицинского страхования - 8,0 посещения.

Объем посещений в 2014 году по сравнению с 2013 годом снизился на 3,3 процента за счет снижения кратности посещений в обращении по заболеваниям (планировалось в среднем 3 посещения в одном обращении, по факту - 2,3 посещения в одном обращении). Объем посещений с профилактической и иными целями выполнен на 190 процентов к плану в связи с возросшим количеством посещений с иными целями и разовых посещений по заболеваниям. Объемы по неотложной медицинской помощи выполнены на 62 процента, что связано с ошибками в учете этих посещений, так как посещения в неотложной форме зачастую учитываются больницами как разовые посещения по заболеваниям. Количество обращений по заболеваниям выполнено на 71 процент к плану, что также связано с несовершенством учета посещений и разночтениями в отнесении посещений к той или иной группе их учета. Министерством здравоохранения Свердловской области в августе 2014 года было подготовлено разъяснительное письмо о порядке учета посещений и направлено в медицинские организации, тем не менее до конца года ситуация не исправилась.

3. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах. Количество пациенто-дней в расчете на 1 человека в год составило 0,627 дня при нормативе 0,665 дня и в сравнении с предыдущим годом несколько снизилось. По программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, на 1 жителя составил 0,539 пациенто-дня и не достиг федерального норматива. С 2013 года в условиях дневных стационаров осуществляется проведение химиотерапии больным с онкологическими заболеваниями, проводятся хирургические и гинекологические манипуляции по принципу однодневных дневных стационаров, с 2014 года в условия дневных стационаров переведены диализная терапия при хронической почечной недостаточности, лучевая терапия при новообразованиях, производство абортов, лечение генно-инженерными фармпрепаратами. Все эти внедренные в условия дневных стационаров технологии имеют относительно короткую длительность пребывания, в результате чего в целом по области средняя длительность пребывания пациентов в дневных стационарах сократилась с 12,1 дня в 2013 году до 11,2 дня в 2014 году, что существенно снизило количество пациенто-дней и обусловило недостижение нормативного показателя.

4. Стационарная медицинская помощь. В 2014 году выполнение объемов стационарной помощи составило 98 процентов к плану по койко-дням и 100 процентов по случаям госпитализации. Продолжилось снижение средней длительности пребывания пациентов на койке по программе ОМС с 10,1 дня в 2013 году до 9,7 дня в 2014 году, в целом с 12,1 дня в 2013 году до 11,9 дня в 2014 году, что ниже целевого показателя. Сокращение средней длительности пребывания больных на стационарной койке является закономерным следствием проведенной в области модернизации здравоохранения, а именно внедрения новых порядков и стандартов оказания медицинской помощи, при соблюдении которых медицинская помощь оплачивается по более высоким тарифам, обеспечения оборудованием, что позволяет осуществлять лечебный процесс на новом качественном уровне и достигать необходимых результатов в более короткие сроки. Кроме того, сокращению средней длительности пребывания пациентов на больничной койке способствует изменившаяся система оплаты стационарной помощи, которая с 2014 года осуществляется по клинико-статистическим группам заболеваний и состояний и не зависит от количества проведенных пациентами койко-дней.

5. Паллиативная медицинская помощь. Объем паллиативной помощи выполнен на 6 процентов от плана, установленного в соответствии с федеральным нормативом. Данный вид медицинской помощи является новым для медицинских организаций и в течение 2014 года шло постепенное формирование потоков больных для оказания паллиативной помощи, их отбор для оказания данной услуги, проводились ремонты в учреждениях, оснащение вновь создаваемых отделений паллиативной помощи оборудованием, обучение медицинских кадров в целях приведения данных отделений в соответствие с порядком оказания паллиативной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1343н "Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению". По состоянию на 01 января 2015 года в медицинских организациях Свердловской области работает 4 отделения паллиативной помощи общей мощностью 79 коек. В 2014 году начали функционировать паллиативные койки в Арамильской районной больнице. В 2015 году планируется продолжить работу по организации отделений паллиативной помощи на базе центральных районных и городских больниц - в Сухоложской центральной районной больнице, в Краснотурьинской городской больнице N 1 для населения Северного управленческого округа, в Областной детской клинической больнице N 1 для детского населения области.

Основные показатели обеспеченности населения медицинской помощью по видам и условиям предоставления в динамике за 2009 - 2013 годы в сравнении с федеральными нормативами (на одного жителя в год)

Таблица 4

Виды медицинской помощи	Единица измерения	2010 год	2011 год	2012 год	2013 год	Норматив Российской Федерации на 2014 год	Территориальный норматив на 2014 год	2014 год
Скорая медицинская помощь	вызовов	0,308	0,300	0,320	0,297	0,318	0,318	0,271
Амбулаторная помощь	посещений	9,0	8,8	8,8	9,38			8,707
в том числе с профилактической и иными целями					2,357	2,77	2,77	5,242
в том числе в неотложной форме					0,08	0,46	0,46	0,29
обращения в связи с заболеваниями					3,28	2,12	2,12	1,509
Стационарная помощь	койко-дней	2,684	2,575	2,575	2,45	2,482	2,443	2,329
	случаев госпитализации					0,197	0,194	0,195
Медицинская помощь в дневных стационарах	пациенто-дней	0,55	0,552	0,586	0,637	0,665	0,665	0,627
Паллиативная помощь	койко-дней				0,016	0,092	0,092	0,005

При анализе показателей объемов медицинской помощи в динамике (таблица 4) отмечается снижение ресурсоёмких видов медицинской помощи - скорой медицинской помощи и стационарной медицинской помощи.

Отмечена позитивная тенденция дальнейшего сокращения числа койко-дней, проведенных больными в стационарных медицинских организациях, в расчете на одного человека с 2,450 койко-дня до 2,329 койко-дня.

Увеличился объем амбулаторной медицинской помощи с профилактической и иными целями (в 2,2 раза к уровню 2013 года) и амбулаторной медицинской помощи, оказанной в неотложной форме (с 0,08 посещения на 1 человека в 2013 году до 0,29 посещения в 2014 году), или в 3,6 раза.

В целом можно отметить повышение сбалансированности объемов медицинской помощи за счет снижения скорой и стационарной медицинской помощи, увеличения объемов амбулаторной медицинской помощи.

В рамках Территориальной программы предоставлялась высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП). С 2014 года финансовое обеспечение оказания ВМП осуществлялось за счет трех источников финансирования: средств федерального бюджета в федеральных медицинских организациях на основе квот, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, средств областного бюджета, в том числе на условиях софинансирования из средств федерального бюджета, и средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях Свердловской области всех форм собственности и уровней подчиненности (рисунок 3).

Число случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Свердловской области

Рис. 3

На 31 декабря 2014 года лицензии на оказание ВМП в Свердловской области имели 30 медицинских организаций различных форм собственности (государственные бюджетные учреждения Свердловской области - 10, муниципальные медицинские учреждения города Екатеринбурга - 7, частные медицинские организации - 8, ведомственные медицинские организации - 1, федеральные государственные бюджетные учреждения - 4).

В медицинских учреждениях Свердловской области за счет всех источников финансирования в 2014 году высокотехнологичная медицинская помощь оказана 29233 пациентам - жителям Свердловской области (в 2013 году - 25067 пациентам), что на 14,25 процента (в 1,17 раза) больше, чем в 2013 году.

Несмотря на ежегодный рост объемов ВМП, есть проблемные профили ВМП, по которым очередность не снижается, - это "сердечно-сосудистая хирургия", "травматология и ортопедия", "нейрохирургия", "офтальмология", "онкология". Одной из наиболее востребованных операций в Свердловской области, как и в Российской Федерации, является эндопротезирование крупных суставов: 80 процентов больных, стоящих в очереди на высокотехнологичную медицинскую помощь, нуждаются именно в этой операции. В целях сокращения очередности на проведение эндопротезирования суставов увеличено количество медицинских организаций, проводящих такие оперативные вмешательства, в том числе на условиях государственно-частного партнерства. В июне 2014 года начал работать Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр в городе Нижний Тагил, где начато оказание ВМП по профилю "травматология и ортопедия" (эндопротезирование крупных суставов). По состоянию на 01 января 2015 года 10 медицинских организаций, расположенных на территории Свердловской области, имеют лицензию на проведение данной операции. Всего в 2014 году проведено 4532 операции по эндопротезированию суставов, что позволило сократить лист ожидания на оказание данного вида ВМП.

Развиваются высокотехнологичные методики лечения детей в Областной детской клинической больнице N 1, Детской клинической больнице восстановительного лечения "Научно-практический центр "Бонум". Медицинскими организациями Свердловской области получены лицензии по профилям "торакальная хирургия", "детская хирургия в период новорожденности", "неонатология" (технологии выхаживания новорожденных); ежегодно выполняется порядка 30 операций кохлеарной имплантации, что позволило ликвидировать очередность на оказание данного вида ВМП в Свердловской области.

Увеличивается количество операций по трансплантации органов и тканей. В 2014 году в Свердловской областной клинической больнице N 1 и Областной детской клинической больнице N 1 выполнено 82 операции по трансплантации органов и тканей, создана материально-техническая и юридическая база для трансплантологии.

Специалистами Свердловской областной клинической больницы N 1 выполняются и совершенствуются современные кардиохирургические технологии, операции по трансплантации сердца, освоены эндоваскулярные операции протезирования аорты и гибридные операции у детей, сложные реконструктивные операции на сердце и сосудах, ресинхронизирующие операции с имплантацией электрокардиостимулятора у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, имплантацией электрокардиостимулятора с удаленным мониторингом, интракатетерная трансплантация аортального клапана, денервация почечных сосудов у больных с рефрактерной медикаментозной гипертонией, имплантация стент-графтов у больных с аневризмами аорты, операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях вспомогательного кровообращения у больных с низкой сократительной функцией миокарда, клапаносохраняющие операции на аортальном клапане.

Технологии ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" (стентирование и установка электрокардиостимуляторов) внедрены в крупных межмуниципальных медицинских центрах Южного, Северного и Восточного управленческих округов Свердловской области. Операции стентирования проводятся в городах Ирбите, Каменске-Уральском, Краснотурьинске, Нижний Тагил, Екатеринбурге. Всего в 2014 году по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" пролечено 7604 жителя Свердловской области, что составляет 26 процентов от оказанных объемов ВМП.

Развиваются роботизированные методы лечения, в 2014 году проведено 106 оперативных вмешательств с использованием робота "да Винчи" по профилям "абдоминальная хирургия", "акушерство и гинекология", "онкология".

Отработаны маршрутизация и порядок отбора и направления пациентов - жителей Свердловской области для оказания ВМП по всем утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации профилям ВМП.

Показатель обеспечения потребности в ВМП жителей Свердловской области в 2014 году составил 90,4 процента (в 2013 году - 85,6 процента); данный показатель будет возрастать с учетом увеличения объемов оказания ВМП за счет средств областного бюджета и софинансирования из федерального бюджета, средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, расположенных на территории Свердловской области, и сохранения возможности направления пациентов в федеральные медицинские организации для оказания ВМП за счет средств федерального бюджета.

Показатель обеспеченности жителей Свердловской области высокотехнологичной медицинской помощью в 2014 году составил 700,1 случая на 100 тыс. населения (в 2013 году - 566 случаев на 100 тыс. населения).