Приложение 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена,
на территории Асбестовского городского округа,
в безвозмездное пользование гражданам и юридическим лицам"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении в безвозмездное пользование

                           земельного участка

                                 В Администрацию Асбестовского городского

                                 округа

                                 от _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, место

                                      жительства заявителя и реквизиты

                                          документа, удостоверяющего

                                    личность заявителя (для гражданина);

                                        наименование и место нахождения

                                      заявителя (для юридического лица),

                                           а также государственный

                                        регистрационный номер записи о

                                         государственной регистрации

                                          юридического лица в едином

                                     государственном реестре юридических

                                         лиц, идентификационный номер

                                      налогоплательщика, за исключением

                                      случаев, если заявителем является

                                         иностранное юридическое лицо)

                                 Адрес заявителя(ей):

                                 ________________________________________

                                       (почтовый адрес и (или) адрес

                                        электронной почты для связи с

                                                заявителем)

     Прошу (сим) предоставить в   собственность   земельный   участок   с

кадастровым номером __________________________ на основании _____________

_________________________________________________________________________

       (указывается основание предоставления земельного участка без

     проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.10 Земельного

                        кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

       (указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести

   земельный участок, если предоставление земельного участка указанному

                заявителю допускается на нескольких видах прав)

на основании решения ____________________________________________________

                            (указываются реквизиты решения об изъятии

                            земельного участка для государственных или

                            муниципальных нужд в случае, если земельный

                             участок предоставляется взамен земельного

                              участка, изымаемого для государственных

                                      или муниципальных нужд)

для целей использования: _______________________________________________.

_________________________________________________________________________

            (указать реквизиты решения об утверждении документа

          территориального планирования и (или) проекта планировки

      территории в случае, если земельный участок предоставляется для

           размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или)

                               этим проектом)

_________________________________________________________________________

         (указать реквизиты решения о предварительном согласовании

      предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый

         земельный участок образовывался или его границы уточнялись на

                           основании данного решения)

     Приложение:

     Настоящим  выражаю  согласие на обработку моих персональных данных и

персональных  данных  представляемых  мною  лиц - __________ (указываются

фамилии, имя и отчество лиц, интересы которых представляются) ОУМИ.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.  Использование  персональных  данных  ОУМИ  в  связи  с оказанием

муниципальной услуги;

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящие согласие является бессрочным.

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

"__" ______ 20 года

Заявитель: _________________________________________           __________

                            (Ф.И.О.)                            (подпись)