Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту

 Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче разрешений

                   на установку рекламной конструкции

                                                Департамент по управлению

                                                муниципальным имуществом

                                 ЗАПРОС

______________________                        ___________________________

  (дата регистрации)                            (регистрационный номер)

                         1. Данные о заявителе

Организационно-правовая форма, наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица
Юридический адрес*(1)
Фактический адрес*(1)
Почтовый адрес
Номера контактных телефонов, номер факса (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
ИНН
КПП*(1)

               2. Характеристика рекламной конструкции

Адрес места установки (адрес, район)
Характеристика места установки (стена, крыша здания, строения, сооружения, ограждение, столб, газон, тротуар)
Тип рекламной конструкции (щитовая с подсветкой, световая, динамическая, светодинамическая)
Вид рекламной конструкции (суперсайт, видеоэкран)
Геометрические размеры рекламной плоскости		Количество сторон
Общая площадь информационного поля, кв. м

     Разрешение на установку   и эксплуатацию рекламной конструкции прошу

выдать на _________ лет*(2).

___________________________     ______________     ______________________

(наименование должности*(1)       (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                М.П.                 ____________________

                                                            (дата)

     *(1). Указывается при подаче запроса от имени юридического лица.

     *(2).  Указывается,  если  владелец  рекламной  конструкции является

собственником  недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная

конструкция.  Срок  должен  соответствовать  предельным  срокам,  которые

установлены    субъектом    Российской   Федерации  и  на  которые  могут

заключаться  договоры, а в отношении временной рекламной конструкции срок

должен быть указан не более чем на двенадцать месяцев.