Приложение N 4. Заявление о разрешении вступить в брак, подаваемого законными представителями

Приложение N 4
к Административному регламенту

                           Форма заявления

   о разрешении вступить в брак, подаваемого законными представителями

                                      Главе администрации

                                      муниципального образования

                                      Камышловский муниципальный район

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                      ___________________________________

                                                (год рождения)

                                      проживающего(ей): _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             (адрес регистрации)

                                      ___________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить вступить в брак ____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество лица,

             достигшего возраста шестнадцати лет, полностью)

в связи с  фактически сложившимися брачными отношениями с _______________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество лица, полностью)

_________________________________________________________________________

               (указывается причина для вступления в брак)

     По  отношению к лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, желающему

вступить в брак, являюсь ________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.                             _______________________

                                                     (подпись заявителя)