Приложение 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
городского округа Сухой Лог
муниципальной услуги по
предоставлению земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена и
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности, на
территории городского округа
Сухой Лог, в безвозмездное пользование
гражданам и юридическим лицам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

	Главе городского округа Сухой Лог С.К. Суханову
	от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина); наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
	Адрес заявителя(ей): _________________________________________ (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем)

     Прошу(сим)   предоставить в  безвозмездное   пользование   земельный

участок с кадастровым номером ______________________________ на основании

_________________________________________________________________________

 (указывается основание предоставления земельного участка без проведения

    торгов из числа предусмотренных статьей 39.10 Земельного кодекса

                          Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

(указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

  участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю

                 допускается на нескольких видах прав)

на основании решения ____________________________________________________

                     (указываются реквизиты решения об изъятии земельного

                     участка для государственных или муниципальных нужд в

                    случае, если земельный участок предоставляется взамен

                      земельного участка, изымаемого для государственных

                                    или муниципальных нужд)

для целей использования: _______________________________________________.

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты решения об утверждении документа территориального

    планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если

       земельный участок предоставляется для размещения объектов,

         предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

    земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок

  образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

     Приложение:

     Настоящим  выражаю  согласие на обработку моих персональных данных и

персональных  данных  представляемых  мною  лиц - __________ (указываются

фамилии,    имя    и   отчество  лиц,  интересы  которых  представляются)

Администрацией городского округа Сухой Лог.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.   Использование  персональных  данных  Администрацией  городского

округа Сухой Лог в связи с оказанием муниципальной услуги;

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящие согласие является бессрочным.

     Порядок  отзыва  настоящего согласия - по личному заявлению субъекта

персональных данных.

"____" ________________ 201___ года

Заявитель: _________________________________________ ____________________

                           (Ф.И.О.)                        (подпись)