Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 июля 2015 г. N 1025-п

                              Форма бланка

          направления на проведение лабораторного обследования

                             на ОРВИ и грипп

(направление оформляется в 2х-экземплярах)
Название учреждения __________________ Название лаборатории _________________ Адрес, телефон _______________________			Название учреждения _________________ Название лаборатории ________________ Адрес, телефон ______________________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N ____________________ Ф.И.О. _______________________________ Пол (м; ж) ___ Дата, мес., год рож. _______ Адрес _______________________________ Диагноз ______________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение Состояние тяжести: ____________________ Название ЛПУ ________________________ Вакцинация против гриппа ____ дата _____ название вакцины __________ серия _____ Врач (Ф.И.О.) _________________________ тел. _________________________________ Дата взятия материала "__" _______ 20__г. Вид клинического материала: _____________________________________			НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N ___________________ Ф.И.О. ______________________________ Пол (м; ж) ___ Дата, мес, год рож. ________ Адрес ______________________________ Диагноз _____________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение Состояние тяжести: ____________________ Название ЛПУ ________________________ Вакцинация против гриппа ____ дата _____ название вакцины __________ серия _____ Врач (Ф.И.О.) _________________________ тел. _________________________________ Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. Вид клинического материала: ____________________________________
	Мазки из носоглотки		Мазки из носоглотки
	Мазки из ротоглотки		Мазки из ротоглотки
	Мокрота		Мокрота
	Бронхоальвеолярный лаваж		Бронхоальвеолярный лаваж
	Секционный материал		Секционный материал
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _____ дата "__" _______ 20__г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп			Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время ______ дата "__" _______ 20__г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп