Приложение N 7. Карта мониторинга реабилитационного лечения

Приложение N 7
к Положению
об организации оказания
медицинской помощи больным
с заболеваниями центральной
и периферической нервной
системы по профилю "медицинская
реабилитация" в медицинских
организациях Свердловской области

                               Карта

                мониторинга реабилитационного лечения

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Возраст _________ Диагноз _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинская организация (МО) госпитализации _____________________________

Итог     лечения    (подчеркнуть):   выписан,  амбулаторное   наблюдение,

переведен  в  медицинскую  организацию  паллиативной помощи, направлен на

МСЭК, прочее _____________________________

                  Маршрутизация на этапах реабилитации

N этапа	Наименование медицинской организации	Дата госпитализации	Дата выписки
	Отделение РАО или ПИТ
1
2
3

                              Лечение

Раздел лечения	Суммарное количество времени занятий и процедур, мин.
Реабилитация	РАО	1 этап	2 этап	3 этап
Физиотерапия
Кинезиотерапия
Нейропсихологическая коррекция
Эрготерапия
Логопедические занятия
Итого
	Отметить + в случае применения препараты из группы
Медикаментозная терапия		1 этап	2 этап	3 этап
Антиагреганты
Антикоагулянты
Гипотензивные препараты
Гиполипидемические препараты
Нейрорепаранты
Антидепрессанты
Антиспастики

                        Реабилитационные метрики

1 этап

2 этап

3 этап

Показатель

Диапазон значений (баллы)

Номатив

Прогноз

При поступлении

При выписке

При поступлении

При выписке

При поступлении

При выписке

Шкала Рэнкин

0 - 6

0

Шкала Бартела

0 - 20

20

Шкала двигательного дефицита

0 - 5

5

Модифицированная шкала Ashworth

0 - 4

0

Суточная длительность вертикализации

0 - 12 час

12

Индекс мобильности Ривермид

1 - 15

> 6

Функциональная категория ходьбы Холден

0 - 5

5

Интеллектуальный статус MMSE

0 - 30

29 - 30

Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS

T 0 - 21

T 0 - 7

Д 0 - 21

Д 0 - 7

Шкалы боли (VAS/BPS)

0 - 10

0

Шкала афазии

0 - 20

0

Шкала дизартрии

1 - 36

< 12

Шкала Френчай

0 - 5

5

Нутритивный дефицит

0 - 100%

0

Толерантности к (физическим, интеллектуальным) нагрузкам

0 - 100%

100

Заключение по итогам мониторирования

Полнота выполнения обязательного перечня медицинских услуг

да

нет

Примечание

Предоставление достаточного объема медицинских услуг

да

нет

Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента

да

нет

Эффективность реабилитационного лечения

да

нет

Комментарии

________________ (дата Ф.И.О. эксперта ______________________________________________ (подпись)