Приложение N 6

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)

Входящий номер: ___________________________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" ________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ____________ N _________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ____________ N _________________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     * Нужное указать

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

            юридического лица или иного лица, имеющего право

             действовать от имени этого юридического лица)

"__" ________ 20__ г                                    _________________

     М.П.                                                    (Подпись)

     Лицензиат,    имеющий    намерение    прекратить    фармацевтическую

деятельность,  обязан  представить  или  направить  в лицензирующий орган

заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о вручении заявление о

прекращении  фармацевтической  деятельности  не позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть  14  ст. 18  Федерального  закона  от  4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")