Приложение N 4

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)

Входящий номер: ___________________________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИИ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

              о предоставлении дубликата/копии лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                                  лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит      предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа,   подтверждающего  уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии __________________ N __________________

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель                  __________ ______________

                                                 (подпись)    (Ф.И.О.)

                                     М.П.

     *  За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина  в  соответствии  со  ст. 333.33  Налогового  кодекса  Российской

Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).