Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)

Входящий номер: ___________________________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                     В МИНИСТЕРСТВО

                                                     ЗДРАВООХРАНЕНИИ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                     ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________ Адрес __________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии юридического лица (индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения	Аптечная организация: *Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптечный пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Структурные подразделения медицинских организаций: *Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики, Амбулатория, Фельдшерский пункт, Фельдшерско-акушерский пункт _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Индивидуальные предприниматели _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
11.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения	Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП)
13	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     * Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

         предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ________ 20__ г                                         ____________

                               М.П.                           (Подпись)

Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

                         Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                   (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие    документы      для      предоставления     лицензии   на

осуществление    фармацевтической  деятельности,  а  лицензирующий  орган

Министерство  здравоохранения  Свердловской  области принял от лицензиата

"__" ________ 20__ г. за N ______________________________________________

документы, для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
4	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения
5	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением
6	Доверенность
7	Прочие документы, свидетельствующие о наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований

        Документы сдал                       Документы принял

соискатель лицензии/представитель      должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии:                   органа:

______________________________________ __________________________________

    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

М.П.