Приложение N 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Свердловской области предоставления
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности, осуществляемой
организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными
организациями, подведомственными
федеральным органам
исполнительной власти)

                                                   В Министерство

                                                   здравоохранения

                                                   Свердловской области

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                                                    (полное наименование

                                                        заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче выписки/сведений из реестра лицензий на осуществление

                       медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.

Дата "__" _______ 20__ г.

Руководитель организации-заявителя _________________ ____________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

   М.П.

                          Вх. N _____________________

                          от "__" _______ 20__ г.