Приложение N 3

Приложение N 3
к Постановлению
Администрации
города Екатеринбурга
от 31 июля 2015 г. N 2033

                                                               Форма акта

       Герб

   АДМИНИСТРАЦИЯ

ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

        АКТ

________ N ___________

приемки

переводимого помещения

     Основание: распоряжение главы ______________________________________

                                     (наименование администрации района)

_________________________________________________________________________

         (дата, номер и заголовок нормативного правового акта)

_________________________________________________________________________

     Составлен комиссией:

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                     (должность, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии: 1. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     2. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     3. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     4. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     5. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     6. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     7. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

                     8. _________________________________________________

                                   (должность, фамилия, инициалы)

     Руководствуясь      Жилищным    кодексом    Российской    Федерации,

законодательством о градостроительной деятельности,

     КОМИССИЯ УСТАНОВИЛА:

     1. Собственником помещения _________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование или фамилия, имя, отчество и почтовые реквизиты, телефон/

                      факс собственника помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлено   к   приемке   в   эксплуатацию   переустроенное   и   (или)

перепланированное помещение _____________________________________________

                                     (наименование и адрес объекта)

_________________________________________________________________________

     2. Переустройство  и (или) перепланировка  произведены  на основании

_________________________________________________________________________

     (вид нормативного правового акта органа местного самоуправления)

от "___" _______________ 20__ N ___________ _____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование нормативного правового акта органа местного самоуправления)

Начало работ ____________________, окончание работ ______________________

                 (месяц, год)                            (месяц, год)

     3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись ____________

_________________________________________________________________________

  (наименование и почтовые реквизиты, телефон / факс производителя работ)

________________________________________________________________________,

выполнившим _____________________________________________________________

                                     (виды работ)

по проекту ______________________________________________________________

                     (наименование и шифр проектной документации)

     4. Проектная  документация  на переустройство и (или) перепланировку

разработана _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон / факс проектной организации)

     5. Предъявленное к приемке  в эксплуатацию помещение имеет следующие

показатели:

Наименование показателя	По проекту	Фактически
Общая площадь объекта, кв. м
Площадь пристроенных помещений, кв. м

     КОМИССИЯ РЕШИЛА:

     1. Считать   работы  по  переустройству   и   (или)   перепланировке

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес объекта)

выполненными   в  соответствии   с  проектом   переустройства   и   (или)

перепланировки.

     2. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

     Акт составлен в 4 экземплярах:

     1-й экз. - собственнику помещения;

     2-й  экз.  -  органу  (организации), осуществляющему государственный

учет объектов недвижимого имущества;

     3-й  экз.  -  Комитету  по  жилищной  политике  Администрации города

Екатеринбурга;

     4-й    экз.    -   Департаменту  архитектуры,  градостроительства  и

регулирования земельных отношений Администрации города Екатеринбурга.

Приложение: 1._____________________________________ на ____ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

            2._____________________________________ на ____ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

Председатель комиссии _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:       _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)

                      _________________ _________________________________

                       (личная подпись)        (инициалы, фамилия)