Приложение. Заявление об оказании материальной помощи в связи с пожаром

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Алапаевское Свердловской области от 14 августа 2015 г. N 776 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к положению
о порядке оказания
материальной помощи
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
муниципального образования
Алапаевское, оказавшимся
в трудной (чрезвычайной)
жизненной ситуации
(с изменениями от 14 августа 2015 г.)

                                       Главе Администрации муниципального

                                       образования Алапаевское

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                               (дата рождения)

                                    _____________________________________

                                      зарегистрированной (го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                          проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _____ номер __________

                                    выдан _______________________________

                                                       (кем)

                                    _____________________________________

                                                   (когда)

                                    _____________________________________

                                             (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        (фамилия, имя, отчество)

     Прошу оказать материальную помощь в связи с пожаром по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия паспорта.

2. Копия лицевого счета получателя  (договор   банковского   счета)   для

перечисления материальной помощи ________________________________________

3. Копия СНИЛС __________________________________________________________

4. Копия свидетельства о   постановке   на   учет   в   налоговом   органе

физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации.

5. Справка с места жительства ___________________________________________

6. Справка о пожаре (кем и когда выдана) ________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения о доходах за последние 3 полных месяца ______________________

8. Иное _________________________________________________________________

________________            ________________

     Дата                       Подпись