Приложение N 2.1. Заявление

Приложение N 2.1
к Порядку предоставления
молодым семьям региональных
социальных выплат
на улучшение жилищных условий

                                      Главе администрации

                                      городского округа Первоуральск

                                      от ________________________________

                                      Адрес: ____________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить  в  состав  участников  Подпрограммы "Предоставление

региональной  поддержки  молодым  семьям  на  улучшение жилищных условий"

молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

___________________________________________ "__" _______________ 20__ г.,

____________________________________________________ проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N _________, выданный _____________________________

___________________________________________ "__" _______________ 20__ г.,

____________________________________________________ проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

дети: __________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

             (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N _______________, выданное(ый) _________________________

_____________________________________________ "___"______________20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

             (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N _______________, выданное(ый) _________________________

_____________________________________________ "___"______________20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

     Претензий  к  условиям участия в подпрограмме и размеру региональной

выплаты не имеем. Даем свое согласие на обработку персональных данных:

1) ____________________________________________ ____________ ___________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

2) ____________________________________________ ____________ ___________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20____ г.

___________________________________ _______________ _____________________

         (должность лица,           (подпись, дата) (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)