Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281
"О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС"

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 июня 2016 г. N 235 настоящий приказ признан утратившим силу

Во исполнение приказов ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - контроль), от 21.07.2015 N 130 и с целью поэтапной разработки программного обеспечения для сопровождения процесса контроля приказываю

1. Утвердить "Алгоритм организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (прилагается).

2. Внести изменения в Регламент взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля, в том числе повторного, утвержденный приказом ТФОМС Свердловской области от 19.05.2014 N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее - Регламент):

1) изложить в новой редакции пункты 14, 41, 44:

"14. Включает в данные о результатах проведенного контроля, передаваемые в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, случаи без нарушений и случаи с выявленными нарушениями при условии формирования документа на финансовое удержание (по каждому случаю медицинской помощи с выявленными нарушениями) с отражением реквизитов документа в сведениях о результатах экспертизы СМО, передаваемых в ТФОМС в порядке информационного взаимодействия, в соответствии с приказом ТФОМС от 22.11.2013 N 461 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи". При фактическом удержании суммы по результатам контроля СМО отражает этот факт соответствующим образом в финансовой системе ТФОМС Свердловской области";

"41. По результатам повторного контроля при отсутствии неурегулированных разногласий формирует по установленной форме "Претензию к медицинской организации" в разрезе СМО (приложение 5 к настоящему регламенту) и направляет ее в МО";

"44. После получения уведомлений от МО об исполнении по претензиям направляет вторые экземпляры претензий с приложением копий платежных поручений в отдел финансовых расчетов; информацию об исполненных требованиях ТФОМС по возврату необоснованно полученных МО средств (с указанием реквизитов претензий и документов-оснований для проведения контроля) отражает в таблице совместного использования "Отчет по претензиям к МО" в разделе "Мониторинг претензий к МО" на Деловом портале ТФОМС. В случае неисполнения МО претензии в установленный срок направляет в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС служебную записку в срок до 5 числа месяца следующего за кварталом в разрезе СМО и МО с приложением претензии и копий актов реэкспертизы.";

2) в пункте 45 слова "отдел по защите прав информации" заменить словами "отдел по защите информации";

3) приложение 1 к Регламенту (в части поводов для экспертизы/критериев отклонения случаев по результатам МЭК) изложить в новой редакции (прилагается);

4) в приложении 2 к Регламенту "Формы данных о результатах контроля (в том числе повторного)" приложения 1А, АБ (Акт медико-экономического контроля) и 3 (Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ) сводный) изложить в новой редакции (прилагаются).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "1А "Табличная форма акта медико-экономического контроля"

3. Начальнику Управления информационно-технического обеспечения (УИТО) обеспечить:

1) доработку ПО А62 "Экспертиза реестров счетов" для автоматизированного проведения повторного МЭК, формирования выходных форм данных о результатах (акта МЭК), отражения в БД ТФОМС результатов МЭК в соответствии с приложениями к настоящему приказу в срок до 21.09.2015;

2) внесение изменений в порядок информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении информационного учета оказанной медицинской помощи в соответствии с п. 2, 1) настоящего приказа в части внесения изменений в п. 14 Регламента.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.

Директор

В.А. Шелякин

Тумалевич И.Г., Тутунин М.С.,

тел. (343) 233-44-28

Коваленко М.З., тел. (343) 233-43-12

Алгоритм
организации проведения этапов контроля (в т.ч. повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
(утв. приказом ТФОМС Свердловской области от 31 июля 2015 г. N 281)

Этап МЭК (первичный, повторный)

1. После проверок ФЛК и загрузки реестра в БД ТФОМС проводится первичный МЭК реестров счетов. На основании критериев, позиции, не соответствующие им, отклоняются от оплаты с оформлением первичного акта МЭК по установленной форме. Поводы, применяемые для отклонения позиций реестра счета от оплаты по результатам МЭК, в последующем могут использоваться на этапе ФЛК, за исключением поводов МЭК, требующих документального оформления актами. Сумма к оплате уменьшается на сумму к возмещению, отклоненную от оплаты по результатам первичного МЭК. На каждый счет на оплату медицинской помощи оформляется отдельный акт МЭК.

2. Условия проведения:

- выборка производится по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- допускается повторное предъявление МО случаев (при наличии в БД ТФОМС соответствующего признака) в срок, определенный регламентом взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области;

1) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период:

2) ТФОМС проводит МЭК, если ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII приказа ФОМС 230, в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период.

3. Повторный МЭК проводится СМО или ТФОМС (по инициативе СМО, ТФОМС, МО) по оплаченным реестрам счетов и оформляется актом повторного МЭК по установленной форме. Сумма, отклоненная от оплаты по результатам повторного МЭК, уменьшает сумму к возмещению, оплаченную по счету. На каждый счет на оплату медицинской помощи, подвергнутый повторному МЭК, оформляется отдельный акт МЭК.

4. Условия проведения повторного МЭК СМО:

в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230) по оплаченным СМО случаям лечения за отчетный период.

Условия проведения:

- проведение контроля должно быть обязательно согласовано с ТФОМС;

- выборка производится по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- в выборку не включаются случаи, отклоненные СМО от оплаты по результатам первичного МЭК. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС) не учитываются в объеме проведенного СМО контроля;

Условия проведения повторного МЭК ТФОМС (в рамках контроля за деятельностью МО и СМО п. 38 приказа ФОМС N 230), в т.ч. в рамках проверок КРУ в соответствии с приказом ФОМС N 73) по оплаченным СМО случаям лечения за отчетный период:

- проводится на основании распорядительного документа ТФОМС не реже 1 раза в квартал;

- выборка производится по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭК;

- в выборку не включаются случаи, ранее отклоненные СМО от оплаты на МЭК, а также имеющие отметку в БД ТФОМС о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП;

- повторное предъявление МО случаев, отклоненных от оплаты по результатам повторного МЭК ТФОМС, не допускается;

- после проведения ТФОМС повторного МЭК в БД ТФОМС ставится отметка, препятствующая последующей загрузке результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО по данным случаям. Объемы МЭЭ, ЭКМП, проведенной СМО по данным случаям (но не загруженные в БД ТФОМС) не учитываются в объеме проведенного СМО контроля;

Этап МЭЭ (первичная, повторная)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Первичная МЭЭ проводится на основании задания, которое формируется из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период после проведения первичного МЭК. Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, могут быть отобраны для МЭЭ только после повторного предъявления и принятия их к оплате. Случаи в задание на проведение МЭЭ включаются на основании поводов для отбора случаев МЭЭ по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения МЭЭ.

В выборку в обязательном порядке в 100% включаются случаи, отобранные по поводам для целевой МЭЭ в соответствии с приказом ФОМС N 230.

Формирование выборки производится на основании поводов для плановой МЭЭ:

1) в первую очередь осуществляется отбор по тематическим признакам:

- при наличии задачи, установленной приказом ТФОМС. При отсутствии данной задачи в перечне поводов для экспертизы выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков", в дальнейшем может быть сформирован новый повод в соответствии с задачей;

- тематические признаки, требующие экспертного контроля на постоянной основе;

- при необходимости отбора случаев вне зависимости от предустановленных поводов выбирается повод "тематическая выборка по заданному признаку или совокупности признаков ";

2) при недостаточном количестве случаев, отобранных по тематическим признакам, в выборку включаются случаи, отобранные методом случайной выборки (повод "случайная выборка").

Условия проведения первичной МЭЭ:

1) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230):

- объем выборки определяется п. 14 и 17. приказа ФОМС N 230, по СМП - 3%;

2) ТФОМС, если:

- ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII приказа ФОМС 230, в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) - по случаям, принятым от МО к оплате в отчетный период. Объем выборки определяется п. 14 и 17. приказа ФОМС N 230, по СМП - 3%;

- в рамках проверок КРУ в соответствии с приказом ФОМС N 73 (по соответствующим поводам проведения МЭЭ) в рамках контроля за деятельностью МО и СМО, в соответствии с п. 38. приказа ФОМС N 23) - по оплаченным СМО случаям за отчетный период за исключением случаев, отклоненных СМО и/или ТФОМС от оплаты по МЭК (первичному и повторному), а также случаев, имеющих в БД ТФОМС отметку о проведении СМО МЭЭ, ЭКМП. Проведение первичной МЭЭ в рамках проверок КРУ проводится на основании распорядительного документа ТФОМС о проверке МО, СМО.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "приказа ФОМС N 230"

Результаты первичной МЭЭ оформляются актами по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.

3. Повторная МЭЭ (реэкспертиза МЭЭ) проводится ТФОМС в соответствии с разделами VI и XI приказа ФОМС N 230:

- по протоколам разногласий от МО;

- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 38 приказа ФОМС N 230) путем проведения реэкспертизы.

Задание на проведение повторной МЭЭ формируется:

1) в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО - по персональным данным пациента;

2) в порядке контроля за деятельностью СМО - в соответствии с рекомендуемыми приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводами для проведения повторной МЭЭ из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной МЭЭ, в т.ч. с произведенными фактическими удержаниями при наличии выявленных нарушений.

Результаты повторной МЭЭ (реэкспертизы) оформляются актами реэкспертизы по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций 4 производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.

4. Первичная ЭКМП проводится на основании задания, которое формируется из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период. В выборку не включаются случаи, отклоненные от оплаты по МЭК, загруженные в БД с отметкой о проведенной МЭЭ (за исключением случаев перевода на ЭКМП после МЭЭ при условии не предъявления код а дефекта по результатам МЭЭ, причем перевод с ЭКМП на МЭЭ не допускается). Случаи, отклоненные от оплаты по результатам МЭК, могут быть отобраны для ЭКМП только после повторного предъявления и принятия их к оплате.

Случаи в задание на проведение ЭКМП включаются на основании поводов для отбора случаев ЭКМП по рекомендуемым приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводам для проведения ЭКМП.

В выборку в обязательном порядке в 100% включаются случаи, отобранные по поводам для целевой ЭКМП в соответствии с приказом ФОМС N 230.

Формирование выборки производится на основании поводов для плановой ЭКМП аналогично алгоритму, указанному в пункте 3 настоящего Алгоритма:

Условия проведения первичной ЭКМП:

2) СМО (в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказом ФОМС N 230):

- объем выборки определяется п. 25 и 30 приказа ФОМС N 230, по СМП 1,5%;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2) ТФОМС, если:

- ТФОМС - плательщик (в рамках МТР (раздел XII приказа ФОМС 230, в период исполнения ТФОМС функции страховщика при уходе СМО со страхового поля) - по случаям, принятым от МО к оплате за отчетный период. Объем выборки определяется п. 25 и 30 приказа ФОМС N 230, по СМП - 1,5%;

Результаты первичной ЭКМП оформляются актами по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая.

5. Повторная ЭКМП (реэкспертиза ЭКМП) проводится СМО и ТФОМС в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО и в порядке контроля за деятельностью СМО.

Задание на проведение повторной ЭКМП формируется:

1) в порядке рассмотрения протоколов разногласий от МО - по персональным данным пациента;

2) в порядке контроля за деятельностью СМО - в соответствии с рекомендуемыми приказом ФОМС N 230 и распорядительными документами ТФОМС поводами для проведения повторной ЭКМП из числа оплаченных СМО случаев лечения за отчетный период, имеющих отметку в БД ТФОМС о проведении СМО первичной ЭКМП, в т.ч. с произведенными фактическими удержаниями при наличии выявленных нарушений. Для реэкспертизы отбираются последние по дате результаты ЭКМП, при проведении по одному случаю помощи МЭЭ и ЭКМП - результаты ЭКМП.

Условия проведения первичной ЭКМП:

1) СМО проводит реэкспертизу ЭКМП в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и приказами ФОМС N 230 (п. 39) и N 145 (табл. 3.8):

- по протоколам разногласий от МО;

- в порядке контроля за деятельностью экспертов ЭКМП со стороны СМО путем проведения реэкспертизы в соответствии с разделами VI и XI.

2) ТФОМС проводит реэкспертизу ЭКМП в соответствии с разделами VI и XI приказа ФОМС N 230:

- по протоколам разногласий от МО;

- в порядке контроля за деятельностью СМО (п. 38 приказа ФОМС N 230) путем проведения реэкспертизы.

Результаты повторной ЭКМП ТФОМС (реэкспертизы) оформляются актами реэкспертизы по установленным формам, расчет суммы финансовых санкций производится в соответствии с выявленным кодом дефекта от стоимости экспертной суммы случая лечения.