Приложение 1А

Приложение 1А
к формам
вывода данных о результатах
контроля (в том числе повторного)
Регламента взаимодействия участников
ОМС при осуществлении контроля,
в том числе повторного,
утвержденный приказом ТФОМС
Свердловской области
от 19 мая 2014 г. N 197

                          Табличная форма

               акта медико-экономического контроля

N и дата акта

N и дата документа-основания для удержания

Первичный (1)/Повторный (2)

Исполнитель МЭК

Медицинская организация

Плательщик (СМО, ТФОМС)

Номер и дата счета

Отчетный период

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)
N п/п в реестре	Условия оказания МП	N полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта/ нарушения	Расшифровка кода дефекта/ нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
Итого по акту на сумму:
в т.ч. по коду дефекта/нарушения:

Исполнитель            подпись ________ расшифровка подписи _____________

Руководитель СМО/ТФОМС подпись ________ расшифровка подписи _____________

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации,

ознакомившегося с Актом

_________________________________________________________________________

Дата _____. ____. __________

Должность, подпись руководителя страховой медицинской организации,

ознакомившегося с Актом (при проведении повторного МЭК ТФОМС)

_________________________________________________________________________

Дата _____. ____. __________