Приложение 1

Приложение 1
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
при осуществлении контроля,
в т.ч. повторного, утвержденному
приказом ТФОМС от 19 мая 2014 г. N 197

Справочник
рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для МЭК

2014 год	с 2015 года	Код этапа (МЭК-1; МЭЭ-2; ЭКМП-3)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения/отбора случаев	Код вида экспертизы (1 - целевая; 2 - плановая)	Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)	Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)	Код дефекта	Наименование дефекта	Причина разрешения МО повторного предъявления данных о случае оказания МП
1	1	1-МЭК	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1	1	1-МЭК	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1	1	1-МЭК	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1	1	1-МЭК	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	2 - плановая	4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - первичная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1	1	1-МЭК	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная	5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1	1	1-МЭК	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная	5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1	1	1-МЭК	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2. определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная	5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи	2-МЭК при контроле объемов по ТП
1	1	1-МЭК	14	Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату за один период оказания медицинской помощи с датами лечения "внутри" дат случая в стационаре (кроме пересечения с датой поступления в стационар и выписки из стационара, кроме пересечения со случаями амбулаторной помощи, включающими услугу из раздела 301 A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование" и A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультированией"	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	15	Пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара в реестрах одной МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в ДС за один период оказания медицинской помощи с датами лечения, пересекающимися с датами лечения в стационаре (за исключением крайних дней госпитализации в стационар/дневной стационар, кроме пересечения со случаями гемодиализа в дневном стационаре: в 2014 году по кодам услуг A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" и A18.30.001 "Перитонеальный диализ"; в 2015 году по кодам КСГ 99 "Гемодиализ", 100 "Перитонеальный диализ", 12.2 "Второй этап ЭКО"	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто-дней в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая	2 - плановая	стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем повторного представления не считать случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков))	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего ТАП	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	16	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача случая	2 - плановая	4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая. Примечание: случаем дублирования не считать случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков))	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	17	Дублирование случаев медицинской помощи, оказанных одному застрахованному лицу (в одном счете одной МО)	Дублирование случаев помощи одному пациенту в одном счете (реестре счетов) при совпадении дат начала и окончания случаев лечения, кода отделения случая, специальности лечащего врача случая	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое ФСС РФ)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников (лечение тяжелых несчастных случаев на производстве, оплачиваемое Фондом социального страхования Российской Федерации)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	110	Представление к оплате случаев с кодами услуг из разделов 101, 106 (КСГ, ВМП) без кода услуг из раздела 104 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП	Отклоняются случаи с КСГ, ВМП (раздел 101, 106), предъявленные к оплате без услуги из раздела 104, формирующей случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	3-ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	110	Представление к оплате случаев с кодами услуг из раздела 201 (КСГ) без кода услуг из раздела 203 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по соответствующему коду КСГ	Отклоняются случаи с КСГ (раздел 201), предъявленные к оплате без услуги из раздела 203, формирующей случай на оплату по соответствующему коду КСГ	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	3-ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	118	Заявленная к оплате услуга из разделов 101, 106 (КСГ, ВМП) не соответствует основному диагнозу по коду МКБ-10	Отклоняются случаи с КСГ, ВМП, предъявленные к оплате с основным диагнозом случая по коду МКБ-10, не формирующим случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	3-ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	118	Заявленная к оплате услуга из раздела 201 (КСГ) не соответствует основному диагнозу по коду МКБ-10	Отклоняются случаи с КСГ, ВМП, предъявленные к оплате с основным диагнозом случая по коду МКБ-10, не формирующим случай на оплату по соответствующему коду КСГ, ВМП	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	3-ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	119	Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2 - плановая	1 - стационар	2 - повторная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	119	Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2 - плановая	2 - дневной стационар	2 - повторная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	119	Представления случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца	2 - плановая	3 - амбулаторно	2 - повторная	5.2.4.	наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	120	Два и более первичных обращения в центр здоровья одной МО одного пациента в течение года	Отклоняются все кроме первого по дате счета на оплату случаи посещения одного пациента с услугами в рамках стандартов 1941(взрослые) или 2941(дети) при условии их предъявления в течение года от даты первого по дате окончательного случая	2 - плановая	3 - амбулаторно	2 - повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
0	1	1-МЭК	123	Неразрешенное количество сеансов гемодиализа (перитонеального диализа) в течение месяца	Отклоняются случаи оказания помощи одному пациенту, предъявленные в счете по КСГ 99 (раздел 201) с услугами из раздела 301 (A18.05.002 "Гемодиализ (сеанс)" при количестве данной услуги менее или более, чем кол-во предъявленных КСГ; отклоняются случаи, предъявленные в счете по КСГ 100 (раздел 201) с услугами из раздела 301 (A18.05.001 "Перитонеальный диализ" при количестве данной услуги менее или более, чем кол-во предъявленных КСГ	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	3-ошибки в данных о МП, подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	124	Два случая диспансеризации, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО	Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов диспансеризации, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая диспансеризации с тем же кодом стандарта	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	117	Два случая профилактических осмотров, проведенные одному пациенту в течение года в одном МО	Отклоняются случаи с услугами в рамках стандартов профилактических осмотров, предъявленные повторно по одному пациенту в течение года после завершения первого случая профилактического осмотра с тем же кодом стандарта	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.7.1.	повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	2 - плановая	1 - стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязке к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	2 - плановая	2 - дневной стационар	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	2 - плановая	3 - амбулаторно	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	не подлежит повторному предъявлению
1	1	1-МЭК	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	2 - плановая	4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - первичная, 2 - повторная	5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;	не подлежит повторному предъявлению