Приложение 3

Приложение 3
к формам
вывода данных о результатах
контроля (в том числе повторного)
Регламента взаимодействия участников
ОМС при осуществлении контроля,
в том числе повторного,
утвержденный приказом ТФОМС
Свердловской области
от 19 мая 2014 г. N 197

                                                                    Форма

                               Акт

            медико-экономической экспертизы (плановой)

N ____ дата "__" __________ 201_ г.

Вид экспертизы: 1 (целевая); 2 (плановая)

Тематический признак (код, наименование) _______

Специалист-эксперт (Ф.И.О.,код) _________________

Проверяющая организация (код, наименование СМО, ММФ ТФОМС/ТФОМС) ________

Медицинская организация (код, наименование) _________________

Проверяемый отчетный период ___________________

Счет за медицинские услуги N ____________ дата ____________

Дата проведения МЭЭ ____________

N п/п	N полиса ОМС	N медицинской документации (карты амб./стац., больного)	Даты обращения		Условия оказания мед. помощи	Код МКБ-10	Сумма к возмещению (руб.)	Дефекты медицинской помощи/нарушения		Размер санкций
			начало	конец				Код	краткое обоснование применения кода дефекта (экспертное заключение)	сумма неоплаты по коду дефекта (руб.)	сумма штрафа (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого (в графе 9 - итоговое количество случаев с выявленными дефектами оказания медицинской помощи):									х

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _____________________

Признаны содержащими дефекты МП/нарушения ____________ (итоговое значение

графы 9)

их них по коду дефекта 4.1 (не представлена для проведения МЭЭ  первичная

медицинская документация) - ________________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты случаев __________ на сумму _________

_____ руб.(итоговое значение графы 11)

Сумма штрафа по ___________ случаям на сумму ______________ руб.(итоговое

значение графы 12)

Специалист-эксперт (код, Ф.И.О., подпись) _______________________________

Руководитель СМО/ММФ ТФОМС/ТФОМС: Ф.И.О., подпись _______________________

Дата подписания ________

Ознакомлен:

Руководитель медицинской

организации (Ф.И.О.)       ___________________________ подпись __________

Дата подписания ________________

М.П.