Приложение

Приложение
к приказу
от 29 октября 2014 г. N 666

Приложение
к заявлению

     (заполняется для оказания государственной социальной помощи

     малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам)

            I. Информация, заполняемая заявителем (лично):

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ______ человек:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Примечание

за период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Места получения доходов (наименование организаций и адреса)
1.	Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе, денежное довольствие
2.	Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3.	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением на время исполнения государственных или общественных обязанностей
4.	Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта
5.	Пенсии, все вилы доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение
6.	Стипендии
7.	Выплаты по линии службы занятости
8.	Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком
9.	Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту
10.	Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников ОВД и УИТУ
11.	Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве
12.	Другие социальные выплаты
13.	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
14.	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
15.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
16.	Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
17.	Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования
18.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
19.	Алименты, получаемые членами семьи
20.	Проценты по банковским вкладам
21.	Наследуемые и подаренные денежные средства
22.	Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за:
22.1.	Жилищно-коммунальные услуги
22.2.	Субсидии
22.3.	Электроэнергию
22.4.	Газ, топливо
22.5.	Телефон (установку телефона)
22.6.	Радио, антенну (установку)
22.7.	Проезд, в том числе междугородный
22.8.	Содержание детей в детском саду
22.9.	Питание детей в школе
22.10.	Использованную путевку на сан.- курортное лечение
22.11.	Выделенные средства реабилитации инвалидов
22.12.	Другие виды льгот:
Итого:

Недвижимое имущество:	Транспортные средства:
- земельный участок __________________ га - земельные наделы для ведения фермерского ("крестьянского") хозяйства ___________________________________ га - жилые дома _____________________ кв. м - квартиры _______________________ кв. м - дачи ___________________________ кв. м - гаражи _________________________ кв. м - иное недвижимое имущество _____________________________________	- автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, гос. номер) __________________________________ - мототранспортные средства (марка, гос. номер) ____________________________ - сельскохозяйственная техника (наименование, гос. номер) __________________________________ - иные транспортные средства (наименование, гос. номер) __________________________________

     С  порядком  учета  доходов  при  расчете  среднедушевого дохода для

получения  государственной  социальной  помощи  ознакомлен(а),  все  виды

дохода указал(а).

     Обязуюсь  в  течение  двух  недель  известить  управление социальной

политики о наступлении обстоятельств,  влекущих изменение или прекращение

оказания государственной социальной  помощи  (об изменении состава семьи,

дохода и т.п.

"__" __________ 20__ г. ____________________________/___________________/

                  II. Информация, заполняемая всеми

           совершеннолетними членами семьи заявителя (лично):

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)

     Место жительства (место пребывания) ________________________________

                                         (почтовый индекс, район, город,

_________________________________________________________________________

 иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются

_________________________________________________________________________

     на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

_________________________________________________________________________

  регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется

_________________________________________________________________________

        не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

     Место фактического проживания ______________________________________

                                       (почтовый индекс, район, город,

_________________________________________________________________________

     иной населенный пункт , улица, помер дома, корпуса, квартиры)

     Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области

     Сведения,    указанные    в    заявлении,  соответствуют  документу,

удостоверяющему личность.

"__" __________ 20__ г.               ___________________________________

                                             (подпись специалиста)

     Подтверждаю    согласие    на  заключение  социального  контракта  и

получение единовременной денежной выплаты в соответствии с подпунктом ___

пункта  2-2  статьи 4 Закона Свердловской области от 29 октября 2007 года

N 126-ОЗ  "Об  оказании в Свердловской области государственной социальной

помощи  малоимущим  семьям,  малоимущим  одиноко  проживающим  гражданам,

реабилитированным    лицам    и    лицам,   признанным  пострадавшими  от

политических  репрессий,  и  иным  категориям  граждан  и  предоставлении

социальных  гарантий  малоимущим  семьям,  малоимущим одиноко проживающим

гражданам" с ___________________________________________________________.

                                     (Ф.И.О.)

     Даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по    технологиям    обработки   документов,  существующим  в  управлении

социальной  политики,  с целью оказания государственной социальной помощи

на основании социального контракта в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5)  реквизиты    документа,  дающего  право  на  предоставление  мер

социальной поддержки;

     6) сведения о доходах;

     7)    информация    о   назначенных  и  выплаченных  суммах  пособий

(компенсаций).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  поданного  в управление

социальной политики.

"__" __________ 20__ г. _________________/______________________________/

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

     Сведения  внесены  в  присутствии  специалиста управления социальной

политики (*):

"__" __________ 20__ г. _________________/______________________________/

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

     (*)  Графа  заполняется  при личном обращении заявителя в управление

социальной политики.