Приложение N 3. Заключение главного штатного (внештатного) специалиста Министерства здравоохранения Свердловской области о целесообразности назначения лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания по конкретному торговому наименованию

Приложение N 3
к Порядку
индивидуального обеспечения
лекарственными препаратами,
медицинскими изделиями и
специализированными продуктами
лечебного питания граждан, проживающих
в Свердловской области, имеющих
право на получение государственной
социальной помощи в виде
набора социальных услуг

                               Заключение

              главного штатного (внештатного) специалиста

          Министерства здравоохранения Свердловской области

        о целесообразности назначения лекарственного препарата,

      медицинского изделия, специализированного продукта лечебного

               питания по конкретному торговому наименованию

     Фамилия, имя, отчество пациента или номер заявления ________________

_________________________________________________________________________

     Клинический   диагноз    (основной,     сопутствующие   заболевания,

осложнения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование ЛП (МНН/ТН по жизненным показаниям)/МИ/СПЛП ___________

_________________________________________________________________________

     Форма выпуска, ед. изм. ____________________________________________

     Цель  назначения  (нужное подчеркнуть):  базисная/вспомогательная  и

(или) дополнительная терапия

     Соответствие  показаний к применению ЛП диагнозу согласно инструкции

по    медицинскому   применению  (нужное  подчеркнуть):  соответствует/не

соответствует

     Противопоказания по возрасту (нужное подчеркнуть): наличие _________

до ______________________ лет/отсутствие

     Наличие в  стандартах  медицинской  помощи  на  амбулаторном   этапе

лечения _________________________________________________________________

             (указать приказ Минздравсоцразвития РФ/Минздрава РФ)

     Уровень доказательства эффективности конкретного ТН данному пациенту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анализ  данных о предшествующем применении ЛП (МИ, СПЛП) под другими

ТН  для  лечения  данного  пациента и проявлениях неэффективности и (или)

непереносимости _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные по расчету потребности в ЛП/МИ/СПЛП:

     Наименование    лекарственного    препарата    (ТН)/    медицинского

изделия(ТН)/ специализированного продукта лечебного питания (ТН) ________

_________________________________________________________________________

     Форма выпуска, ед. изм. ____________________________________________

     Разовая доза _______________________________________________________

     Суточная доза ______________________________________________________

     Месячная доза ______________________________________________________

     Курсовая доза ______________________________________________________

     Длительность курса (дни) ___________________________________________

     Планируемые даты применения: от ______________ до __________________

     Примерная стоимость курса лечения на 1 месяц (руб.) ________________

     Дата ___________ Ф.И.О., должность, подпись ________________________