Приложение N 4. Отчет о проведении эксперимента по переводу видов медицинской помощи, финансируемых из средств бюджета Свердловской области, на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области и
ТФОМС Свердловской области
от 6 февраля 2015 г. N 118-п/38

                                                                    Форма

Предоставляется

в формате Excel по VipNET

Медицинские организации

предоставляют в межмуниципальные

филиалы ТФОМС Свердловской области

до 10 числа месяца следующего

за отчетным Межмуниципальные филиалы

предоставляют сводную информацию

до 12 числа месяца следующего

за отчетным

                                Отчет

       о проведении эксперимента по переводу видов медицинской помощи,

          финансируемых из средств бюджета Свердловской области,

        на персонифицированный учет в ТФОМС Свердловской области

                  за ______________________________

                           (отчетный месяц)

Наименование филиала ТФОМС ______________________________________________

Наименование МО _________________________________________________________

Дата предоставления отчета ______________________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________________________

Код МО	Наименование МО	Наименование показателя (оказанной медицинской помощи)*	Единица измерения	Плановое значение показателя на год в соответствии с установленным госзаданием на 2015 год	Фактическое значение показателя за отчетный месяц ___________	Объем загрузки в ИАС за отчетный месяц _______	% (графа 7/6)	Примечание**
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     * Графа "Наименование  показателя  (оказанной  медицинской  помощи)"

заполняется   аналогично   данным  ПК   "Сапфир",  с  указанием   профиля

(специальности) и единиц измерения:

     для  медицинской  помощи, оказываемой в стационаре - госпитализации,

койко-дни:

     для  медицинской  помощи, оказываемой в дневном стационаре - случаи,

пациенто-дни,

     для  медицинской  помощи,  оказываемой  в  амбулаторных  условиях  -

случаи, посещения, медицинские услуги

     **  Графа  "Примечание"  заполняется  в  случае  наличия проблем при

формировании персонифицированного реестра медицинской помощи